平安福疾病深入解读一

3.25

目录

1重大疾病释义2重大疾病释义的几点体会

重疾责任的具体释义以条款约定为准

1.恶性肿瘤

?基本概念

●肿瘤是致病因素作用于肌体引起某种体细胞异常增生而形成的新生物，分为良性肿瘤与恶性肿瘤两大类。

●良性肿瘤：生长慢，与周围组织有明显界限，危害相对较小；恶性肿瘤生长快，与周围组织无明显界限，侵润生长，侵入临近组织，并形成转移，危害大。

●恶性肿瘤：包括癌症与肉瘤两大类。癌来自上皮组织，肉瘤来自间叶组织，即结缔组织、脂肪、肌肉、骨、软骨、淋巴、造血组织。

●常见的恶性肿瘤有：鼻咽癌、肺癌、食管癌、贲门癌、胃癌、原发性肝癌、大肠癌、乳腺癌、恶性淋巴癌、宫颈癌和脑肿瘤。

?病因

外因

●物理因素：电离辐射、紫外线、X射线

●化学因素：烷化剂（苯、焦油、联苯胺）、无机砷、镍、镉等化合物石棉

●生物因素：病毒、黄曲霉菌

内因

●遗传因素

●生活方式

●个人嗜好

●内分泌失调

?临床表现

●原发性肿瘤引起的症状；肿瘤局部扩展的症状；癌细胞远处转移的症状；恶性肿瘤的全身表现；

?治疗

●外科治疗、放射治疗、化学治疗、中医药治疗、前列腺癌内分泌治疗；

●生物免疫内分泌治疗：左旋米唑、干扰素、白介素、肿瘤坏死因素、LAK细胞、乳癌。

?恶性肿瘤的理赔除外情况：

●第一期何杰金氏病：本病分四期。第一期病变只侵犯1个淋巴结或1个淋巴组织或一个淋巴结外的部位

●慢性淋巴性白血病：病程可长达10余年，平均3-4年，主要死因为骨髓衰竭、贫血或感染。

●原位癌（双福重疾轻症大病可保）：指上皮恶性肿瘤局限在皮肤或粘膜内，未穿透皮肤或粘膜下的基底膜，如乳腺、子宫、宫颈阴道、皮肤、支气管、胃、前列腺等部位的癌，是癌的最早期，又称“0”期癌症，手术切除可完全治愈。

●恶性黑色素瘤以外的皮肤病：恶性黑色素瘤的恶性程度极高，易转移，占皮肤恶性肿瘤的7%-20%。我国发病率0.8/10万人口，多起源于正常的黑色素细胞，67%是黑痣上发展而来，与日照、遗传、内分泌有关、预后差，85%在2年内死亡。

●男性早期前列腺癌（分T1级别，包裹T1a及T1b）：前列腺癌分为四期，T1属于1期，T1a=5%的良性前列腺切除组织为中为癌，肛指检正常。T1b5%良性前列腺切除组织为中为癌，肛指检正常。

●感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤：不包括经输血、因职业关系、器官移植导致的艾滋病病毒感染或患艾滋病。

恶性肿瘤疾病的发生日期以明确诊断的病理检查样本提取日为准

2.侵蚀性葡萄胎---女性特殊病

?概念：

●指异常增生的绒毛组织浸润性生长浸入子宫肌层或转移至其他器官或组织的葡萄胎，并已经进行化疗或手术治疗的。葡萄胎组织最易血行转移至肺部，为恶性滋养细胞肿瘤。

?病因：

●营养不良、病毒感染、卵巢功能失调及卵子异常。除病体原因外环境影响因素正爆发性增长，地理、气候环境、饮食、水源、动物媒介、免疫异常等与这类疾病的发生有密切关系。

?临床表现：

●阴道流血、转移至肺则咳血、肺部透视见棉团状阴影。

治疗及预后：

●及时发现高治愈率、0死亡率---以化疗为主，手术为辅。可单药治疗或联合化疗。化疗需持续到症状、体征消失，HCG每周测定一次，连续3次在正常范围，再巩固2－3个疗程。病变在子宫、化疗无效者可切除子宫行次广泛子宫切除及卵巢动静脉高位结扎术。目前文献报道侵蚀性葡萄胎的治愈率超过90%，死亡率接近0%。

?理赔注意：

●绒毛组织侵入子宫肌层或转移，已行化疗或手术。

3.急性心肌梗塞

?概念：

●指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。

?临床表现：

●发病年龄40岁-60岁为多，男女比例1.9-5.0：1，女性平均发病年龄晚男性，主要表现为胸痛、胸闷、心律失常、心衰、休克等。

?治疗：

●监护、对症、冠状动脉成形术、冠状动脉内支架术等。

?预后：

●期住院病死率积极治疗呈明显下降趋势。

?理赔注意：

●急性心肌梗赛指冠状动脉急性、机械性阻塞所导致的持久而严重的心肌缺血坏死。但因微小梗塞所致的急性心梗（NSTEM）除外。须满足下列至少三项条件：

●（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；

●（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；

●（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；

●（4）发病90日后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。

4.严重原发性肺动脉高压

?概念：

●指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限。

?临床症状：

●呼吸困难、胸痛、晕厥。

?预后：

●平均生存2～3年。

?理赔注意：

●（1）达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级；

●（2）静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg；

●（3）永久不可逆指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗日后，仍无法通过现有医疗手段恢复。

5.心脏瓣膜手术

?概念：

●指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

?费用：

●机械瓣5万/个，生物瓣8万/个。

6.严重的原发性心肌病

?概念：

●指原因不明的一类心肌病变，包括三种：原发性扩张型心肌病、原发性肥厚型心肌病、原发性限制型心肌病。病变程度发生心衰达美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级标准IV级（休息状态下有心衰表现）且持续此状态至少天（根据住院记录）。

?治疗：

●对症、手术、化学消融术、起搏器。

?理赔注意：

●（1）本病需经过专科医师证明；

●（2）病变必须已造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭（指按照美国纽约心脏病学会提出的心功能状态分级的标准判定，心功能状态已达Ⅳ级）；

●（3）有相关住院医疗记录显示Ⅳ级心功能衰竭状态已持续至少日；

继发于全身性疾病或其它器官系统疾病造成的心肌病变不在保障范围内。

7.脑中风后遗症

?概念：

●指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。脑血管病、心脏病、恶性肿瘤是多数国家的三大致死疾病，我国每年新发万-万例，中风死亡率近%，幸存者3/4有不同程度劳动能力丧失，重残者占40%。

?危险因素：

●高血压、吸烟、心脏病（冠心病、风湿性心脏病、细菌性心内膜炎）、糖尿病、血脂异常、年龄（55岁-75岁多发）、遗传因素（有卒中家族史者发病率高4倍）。

?临床表现：

●起病急、神志不清、深度昏迷、偏瘫。

?理赔注意：

●（1）本病需由脑神经专科医师证明。

●（2）赔付标准为中风诊断之日起，天后仍有以下一种或一种以上功能完全丧失：

①一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；

②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

③自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

?肢体机能完全丧失：

●指肢体的三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。

?语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失：

●语言能力完全丧失，指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。

?咀嚼吞咽能力完全丧失：

●指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

?六项基本日常生活活动：六项基本日常生活活动是指：

●（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；

●（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；

●（3）行动：自己上下床或上下轮椅；

●（4）如厕：自己控制进行大小便；

●（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；

●（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。

8.冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

?概念：

●指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。因冠状动脉眼严重阻塞，实施全麻开胸体外循环下做冠状动脉搭桥术，一般用于大隐静脉或乳内动脉搭桥来解决心脏供血，保护心功能。

?预后：

●手术死亡率2.4%，5年存活率90%，死亡率存活率与被手术者病变程度、身体状况、医院条件技术相关。

?理赔注意：

●冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

9.主动脉手术

?概念：

●指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。

?临床表现：

●胸痛，休克，彩色B超、CT、核磁共振可查。

?理赔注意：

●主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。

10.严重感染性心内膜炎---发病人群扩大，术后死亡率降低

?概念：

●常因化脓性细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，侵入心内膜引起，多由毒力较强的病原体感染所致。导致心力衰竭，肾功能衰竭甚至危及生命。

?症状：

●发病人群逐渐扩大，常多发于原已有心脏病的群体，近年来，原无心脏病变者中发生日益增多，尤其见于接受长时间经静脉治疗、静脉注射麻醉药成瘾、由药物或疾病引起免疫功能抑制的患者。

?治疗及预后：

●治愈率逐年提升，及早治疗可以提高治愈率，细菌学治愈后5年存活率为60%-70%。近年来手术治疗的开展，使感染性心内膜炎的病死率有所降低，尤其对伴有明显心力衰竭者，死亡率降低得更为明显。

?理赔注意：

●指因感染性微生物造成心脏内膜发炎，经由专科医生确诊，并符合下列所有条件:

●（1）以下方法之一血液培养测试结果为阳性，证实存在感染性微生物：

①微生物：在赘生物或心脏内脓疡经培养或组织检查证实有微生物；

②病理性病灶：组织检查证实赘生物或心脏内脓疡有活动性心内膜炎；

③分别两次血液培养证实有微生物，且与心内膜炎符合；

●（2）出现明显的心功能衰竭（指按照美国纽约心脏病学会提出的心功能状态分级的标准判定，心功能状态已达Ⅳ级）。

11.重型再生障碍性贫血

?概念：

●简称再障，指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。由于多种原因（化学、物理、生物因素及不明原因）引起骨髓造血功能衰竭，骨髓造血肝细胞损伤，外周血三系减少，临床表现为严重贫血、出血和感染。发病率0.74/000/年，亲壮年多见。

?治疗：

●对症、病因治疗、雄激素、免疫抑制剂、中医药、骨髓移植.

?预后：

●1/3---1/2患者于数月---1年内死亡，死因为脑出血、严重感染，如治疗及时并坚持，80%患者可以缓解，少数甚至痊愈。

?理赔注意：

●须满足下列全部条件：

●（1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；

●（2）外周血象须具备以下三项条件：

①中性粒细胞绝对值≤0.5×/L；

②网织红细胞＜1%；

③血小板绝对值≤20×/L。

12.重大器官移植术或造血干细胞移植术

?概念：

●由于某器官功能丧失而实施相应的器官移植。

?理赔注意：

●（1）重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。

●（2）造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。

13.双耳失聪

?概念：

●指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失。

?理赔注意：

●（1）是双耳失聪；

●（2）在赫兹、0赫兹和赫兹语音频率下，平均听阈大于90分贝；

●（3）经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

14.慢性肝功能衰竭失代偿期

?概念：

●指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。

?理赔注意：

须满足下列全部条件：

●（1）持续性黄疸；

●（2）腹水；

●（3）肝性脑病；

●（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

15.双目失明

?概念：

●由于意外伤害或疾病引起的器质性损伤导致双眼视力永久完全性丧失。失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者。

?理赔注意：

双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：

●（1）眼球缺失或摘除；

●（2）矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）；

●（3）视野半径小于5度。

16.系统性红斑狼疮并发肾功能损害

?概念：

●指一种多发于女性（90%）的自身免疫性结缔组织病，于体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物，造成组织损伤。表现为系统损害症状，如发热、骨关节痛、皮肤蝶形红斑、心包炎、心肌炎、胸膜炎、肺炎、狼疮性脑病。几乎%有肾损害。

?治疗：

●激素、免疫抑制剂、中医药。

?预后：

●1年存活率90%、5年存活率85%、10年存活率75%、20年存活率68%，有肾衰、脑损害、心衰者预后差，半数死于感染。

?理赔注意：

●（1）明确诊断并满足以下条件：

1、临床表现7条至少具备4条（蝶型或鼻形红斑、光敏感、口鼻面膜溃疡、非畸形性关节炎或多关节痛、胸膜炎或心包炎、神经系统损伤、癫痫或精神症状、血象异常、白细胞/ml或血小板000/ml或血溶性贫血）；

●（2）免疫检测结果5条至少2条：抗dsDNA抗体阳性；抗Sm抗体阳性；抗核抗体阳性；非病损部位皮肤狼疮带试验或肾活检阳性；C3低于正常值；

●（3）狼疮肾炎致使肾功能减退（或损害），且符合以下条件之一：系统性红斑狼疮造成肾脏功能损害，尿蛋白＞2g/24小时且持续性蛋白尿＞+++；符合下列WHO诊断标准定义的Ⅲ型至Ⅴ型狼疮性肾炎。

17.语言能力丧失

?概念：

●指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力。

?理赔注意：

●（1）经过积极治疗至少12个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复；

●（2）精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

18.急性或亚急性重症肝炎

?概念：

●指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭。

?预后：

●重型肝炎患者发生较严重消化道出血者预后不良。

?理赔注意：

●（1）经血清学或病毒学检查证实

●（2）并须满足下列全部条件：

①重度黄疸或黄疸迅速加重；

②肝性脑病；

③B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；

④肝功能指标进行性恶化。

19.严重溃疡性结肠炎

?概念：

●指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变累及全结肠

?临床症状：

●严重的血便和系统性症状体征，已经造成瘘管并伴有肠梗阻或肠穿孔

?治疗：

●采取全结肠切除和回肠造瘘术。

?临床症状：

●血性腹泻。

?理赔注意：

●（1）溃疡性结肠炎必须根据组织病理学特点诊断；

●（2）被保险人已经接受了结肠切除和回肠造瘘术。

20.终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）

?概念：

●有各种慢性肾病实质性疾病发展成肾功能减退而至衰竭，不能排泄代谢废物，调整水平盐酸碱平衡，行程氮质血症、尿毒症。

?临床症状：

●高血压、心力衰竭、心包炎、酸中毒、贫血、出血等临床症状。依赖透析（腹膜透析、血液透析），肾移植等维持生命。

?病因：

●原发性慢性肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、狼疮肾炎、高血压肾病、多囊肾。

?预后及费用：

●发生率1/00年，一般每周需透析3次，不少患者血透能存活20年，腹透存活10年，肾移植1年存活率85%、5年存活率60%。血液透析治疗费5万/1年，肾移植5万-20万。

?理赔注意：

●（1）肾病专科医师诊断；

●（2）达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90日的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

未完待续理解重疾释义的体会

?要特别注意什么情况下可以得到理赔？

●（1）重疾保障什么病？

●（2）重疾理赔的条件？

●（3）了解导致疾病的诱因，先天性（除条款明确约定保障的先天性疾病）、故意的、人为的、精神疾病及精神因素不能获得理赔。

?重大疾病都是“要死的病”吗？或者是“保死不保生”吗？

●（1）急性心梗、换瓣、搭桥术、急性出血性坏死胰腺炎、脑中风、乙脑、慢性肾功能衰竭末期、系统性红斑狼疮等常见重大疾病都在保障范围，可是上述疾病不一定都预后不良，随着医疗条件的进步，治疗效果都不错；

●（2）疾病的预后效果及治疗效果，存活时间取决于疾病的性质、个体情况以及医疗条件；

●（3）有保险比没有保险好，重大疾病治疗费用都比较高，有保险能减轻家庭的经济负担。

?对“重大疾病”、“早期不赔、要死才赔”的看法：

●（1）如早期原发性心肌病，原来的保险产品均将其列为不保病种，但经过升级已经列为可保病种。这些早期癌症如果及时发现、早期处理，费用低、预后好、甚至痊愈。从经济上来讲不构成经济负担，从预后也不会构成重大恶性疾病；

●（2）颅内良性肿瘤属于良性肿瘤，但预后不好也在保障范围；原位癌属于轻症重疾但预后好也在保障范围；而恶性程度极高的皮肤恶性黑色素瘤，预后差也在保障范围。此次升级后将预后好和不好的常见对个体和家庭都造成身体损害和经济负担的病种均列入了保障范围，解决个人和家庭的忧虑。

?“重大疾病”不再遥远就在身边

●（1）发病率年轻化；

●（2）发病率随年龄递增而不断升高；

●（3）重大疾病的死亡人数在全部死亡人数中的占比，在中老年期快速升高，而在男女不同年龄段的分布有所差异。

?这些情况我们不保:

●（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

●（2）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

●（3）被保险人主动吸食或注射毒品；

●（4）被保险人酒后驾驶机动车；

●（5）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（不包括经输血、因职业关系、器官移植导致的艾滋病病毒感染或患艾滋病）；

●（6）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

●（7）核爆炸、核辐射或核污染；

●（8）遗传性疾病（不包括严重肾髓质囊性病、严重肝豆状核变性（Wilson病）、艾森门格综合征及成骨不全症第三型），先天性畸形、变形或染色体异常。

-发生上述第（1）项情形导致被保险人初次发生“重大疾病”的，附加险合同终止，我们向被保险人退还附加险合同的现金价值。

-发生上述其他情形导致被保险人初次发生“重大疾病”的，附加险合同终止，我们向您退还附加险合同的现金价值。

注：除上述情形外，附加险合同中还有一些免除保险人责任的条款，详见合同条款。

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