方理刚射血分数保留的心力衰竭临床评估CI

临床常见的心衰类型中，约30%-60%为射血分数保留的心力衰竭（HFpEF），但如何进行临床评估一直是诊断的难点。在中国国际心力衰竭大会（CIHFC）上，医院的方理刚教授就这个话题进行了中心发言。

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HFpEF的诊断具有挑战性，体现在以下几个方面：（1）LVEF保留，心衰的症状和体征常无特异性，与一些临床疾病不能很好区分；（2）在老年、肥胖、慢性肺疾病患者中，症状和体征识别困难；（3）在伴有共病和无明显液体负荷过重的老年患者中，慢性HFpEF诊断困难；（4）除了LVEF，需要静息或运动时舒张功能不全的客观测定。

HFpEF的诊断标准

HFpEF的诊断具有一定的挑战性，确诊需满足以下几个条件：

1.有相应的症状和/或体征；

2.LVEF≥50%；

3.利钠肽升高，且至少符合以下1条：（1）左心室肥厚和/或左心房扩大；（2）心脏舒张功能异常；

4.排除患者症状由非心脏疾病引起的可能。

图1慢性心力衰竭的诊断流程

表1心衰的症状和体征

常用的心衰诊断评估方法

1.病史及体格检查：根据患者病史及症状体征进行初步诊断，可提供心衰病因及诱因线索，但无法区分患者射血分数情况。

2.心电图：心电图完全正常，心衰不太可能；可提示部分病因与治疗指征，异常心电图可作为心衰的辅助诊断，但特异性较低。

3.X线胸片：可识别/排除肺部疾病及其他引起呼吸困难的疾病，提供淤血/水肿和心脏增大的信息，X线胸片正常无法排除心衰可能，也不能区分心衰类型。

4.利钠肽：HFpEF与HFrEF诊断值相似，无法通过利钠肽进行区分，但一般HFpEF利钠肽平均值低于HFrEF。利钠肽的筛查和早期干预可预防心衰，但利钠肽的变化同样可能由非心脏因素引起。

5.肌钙蛋白：主要反映心肌损伤或坏死情况，无法区分HFpEF与HFrEF。

6.可溶性ST2、半乳糖凝集素3、生长分化因子等标志物：有助于心衰患者危险分层，预测住院、死亡，可提供脑钠肽基础上的预后价值。

7.心脏核磁共振（CMR）：CMR是测量左右心室容量、质量、射血分数的“金标准”，LGE可鉴别缺血性与非缺血性心肌损害，LGE与T1成像是评估心肌纤维化的首选影像检查。医院实际情况，CMR无法作为第一时间的评估手段。

8.心导管：一度被认为是舒张功能评价的金标准，但受限于作为有创评估，临床应用较少。

9.6min步行试验：可用于评价患者运动耐力，评估心衰严重程度，同样适用于肺动脉高压患者的评估。

超声心动图的重要诊断价值

超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法，可提供房室容量、左右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺动脉高压的信息。

（一）多参数综合评估

1.关键性结构参数：

（1）左房容积指数(LAVI)34mL/m2；

（2）左室质量指数（LVMI，g/m2)：男性≥，女性≥95。

2.关键性功能参数：

（1）间隔和侧壁平均e’9cm/s；

（2）E/e′≥13。

3.其它参数：

（1）三尖瓣反流速度（2.8m/s)，与充盈压相关；

（2）长轴应变。

该参数为欧洲标准，中国舒张功能异常或舒张性心力衰竭参数尚无界值。

（二）左室舒张功能障碍的诊断流程及分级

二尖瓣口血流随跨瓣压差变化而改变，与压力曲线的关系可反应充盈压的情况。血流多普勒测定的二尖瓣速度E/A比值与组织多普勒联用可区分不同严重程度的舒张功能障碍。

年美国超声心动图学会评估左室舒张功能指南将以下四个指标作为主要参数：

1.二尖瓣瓣环舒张早期运动峰速度（e’）；

2.平均E/e’；

3.三尖瓣反流速度；

4.左房容积指数。

具体评估流程如下：

图2左室舒张功能评估流程

对于LVEF正常的患者，若满足两个条件以上，可考虑患者舒张功能障碍；若刚好满足两个条件，则需结合其它标准进行综合判断。

超声心动图的局限性包括：（1）刚好满足两个参数条件无法进行准确判断；（）2）舒张功能障碍的分级较为复杂，分级需结合其他指标。

（三）负荷超声心动图辅助诊断

对存在劳力性呼吸困难，LVEF正常但静息舒张功能参数未能作出诊断的患者，负荷超声心动图具有一定辅助作用。

1.适应证：静息超声不能解释的气短或超声表现为I级舒张功能不全；

2.方法：采用半仰卧踏车或平板运动方式，静息状态下，记录TR、二尖瓣E峰峰值、二尖瓣环e’；运动过程中、运动结束后1-2min记录相同指标；

3.阳性指征（满足以下三个条件），提示充盈压升高：

（1）平均E/e’14或室间隔E/e’15；

（2）三尖瓣最大反流流速（TR）2.8m/s；

（3）室间隔e’7cm/s，或侧壁e’10cm/s。

（四）房颤患者左室舒张功能超声心动图诊断要点

1.TR2.8m/s提示LAP升高；

2.LVEF下降的患者，二尖瓣E峰DT≤ms提示左室舒张压升高，临床预后较差；

3.其他提示有舒张功能障碍的指标：二尖瓣E峰加速度≥cm/s2；IVRT≤65ms；肺静脉D波减速时间≤ms；E/Vp≥1.4；E/e’≥11。

容量状态评估流程

射血分数保留心衰同样要进行容量负荷的评估，评估方法如下：

1.根据症状体征判断容量负荷状态。

方法：直立实验

2.根据检查和化验辅助判断容量状态。

方法：X线、血液浓缩指标、肾功能指标、利钠肽指标、超声评估

3.有创检测评估。

方法：测定中心静脉压、漂浮导管检查、脉搏指示持续心输出量检测

具体评估流程如下：

图3容量状态的评估流程

房颤舒张功能评估

房颤患者中HFpEF诊断困难，超声心动图评估房颤患者的左室舒张功能具有一定难度。

研究结果表明：

?超声心动图E/e’与房颤患者心导管测得左心房压力有良好相关性。

?E和平均E/e’结合（E＞0.85m/s且平均E/e’＞11）预测阵发性房颤患者左心房压力具有较高敏感性及特异性。

?E和平均E/e’结合（E＞0.91m/s且平均E/e’＞13）预测持续性房颤患者左心房压力具有较高特异性。

?部分疾病存在技术困难或房颤时，超声不能准确测定舒张功能，可用BNP和对利尿剂反应进行判断。

小结

1.HFpEF的诊断有时存在困难。

2.诊断需根据临床疾病背景、症状体征、病史、化验、影像学检查等进行综合评估。

3.超声心动图对诊断具有重要意义，如E/e’等。

4.HFpEF同样需要很好地进行容量评估。

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