心脏康复不同分期运动处方的制定原则与注意

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前言

运动是治疗心脏康复的基石，其对心脏康复患者的益处已得到公认。实践证明遵循科学的运动处方是患者康复安全有效的保障。同时，运动治疗也存在一定的风险，因此选择合适的运动处方是关键。

一、运动处方的制定

1、Ⅰ期（住院期）运动处方

心血管疾病患者Ⅰ期的运动治疗目标主要是:促进患者功能恢复,改善患者心理状态,帮助患者恢复体力及日常生活活动能力,出院时达到生活基本自理,避免卧床带来的不利影响,如:运动耐量减退、低血容量、血栓栓塞性并发症。在缩短住院时间的同时,为时间自理,避免卧床带来的不利影响,如:运动耐量减退、低血容量、血栓预后差的患者运动康复的进展宜缓慢,反之,可适度加快进程。

一般来说,患者一旦脱离急性危险期,病情处于稳定状态,运动治疗即可开始。运动治疗前需对患者进行综合评估,开始运动治疗的参考标准如下:

①过去8小时内无新发或再发胸痛;

②心肌损伤标志物水平(肌酸激酶同工酶和肌钙蛋白)没有进一步升高;

③无明显心力衰竭失代偿征兆(静息时呼吸困难伴肺部湿性啰音;

④过去8小时内无新发严重心律失常或心电图改变。

运动方案须循序渐进，从被动运动开始,逐步过渡到床上坐位、坐位双脚悬吊在床边、床旁站立、床旁行走病室内步行,上一层楼梯或固定踏车训练。这个时期患者运动康复和恢复日常活动的指导必须在心电和血压监护下进行(推荐使用遥测运动心电监护系统,每个分机的显示屏具备独立的心率、心律及心电图显示,方便患者活动及医护人员监护),运动量宜控制在较静息心率增加20次/min以内,同时患者感觉不大费力(Borg评分12)。如果运动或日常活动后心率增加大于20次/min,患者感觉费力,宜减少运动量或日常活动。

另外需指出,开胸手术患者术后需进行呼吸训练,用力咳嗽,促进排痰,预防肺部感染。应在术前教会患者呼吸训练方法,避免患者术后伤口疼痛影响运动训练效果。为防止用力咳嗽时,于术伤口震裂,可让患者手持定制的小枕头,保护伤口。

出院计划:应评估患者出院前的功能情况。如果病情允许,建议出院前行运动负荷试验,客观评价患者运动能力,据此指导患者出院后的日常生活及运动康复。并告知患者复诊时间,重点推荐患者参加院外早期心脏康复计划(Ⅱ期康复)。

2、Ⅱ期（门诊)康复的运动处方

一般在出院后1~6个月开始院后康复。并告知患者复诊时2周进行。由于心血管病患者I期康复时间有限,门诊期(Ⅱ期)康复为核心阶段,既是I期康复的延续,也是院外(Ⅲ期)康复的基础。Ⅱ期康复中运动治疗的目标是在I期康复的基础上进一步改善患者的身心状况、改善功能状态。

经典的Ⅱ期康复运动程序包括三个步骤：

第一步:准备活动,即热身运动。多采用低水平有氧运动或低强度的拉伸运动,持续5-15分钟,目的是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管的适应性,降低运动中发生心脏事件及运动损伤的风险。一般来说,病情越重或心肺功能越差,热身时间宜越长。

第二步:训练阶段,包含有氧运动阻抗运动、柔韧性运动、平衡功能等各种运动方式训练。其中有氧运动是基础,阻抗运动、柔韧性运动是补充。

第三步:放松运动,有利于运动系统的血液缓慢回到心脏,避免心脏负荷突然增加诱发心脏事件。放松方式可以是慢节奏有氧运动的延续或是柔韧性训练,根据患者病情轻重可持续5~10分钟,病情越重,放松运动的持续时间宜越长。

3、Ⅲ期（社区及家庭）康复的运动处方

主要是Ⅱ期运动处方的延续,应嘱患者定期复诊、积极参与随访计划,以便于及时更新运动处方。受社区和家庭的条件限制,达到Ⅱ期康复目标、能够脱离监护并掌握运动方法的患者才适合回到社区和家庭继续康复。

持续的心脏康复计划和二级预防不仅仅是运动计划,应通过心血管危险因素的定期评估和定期随访,监测患者病情进展,准确而详细地保存记录,这样才有助于优化治疗效果。

二、运动疗法的一般注意事项

运动疗法的注意事项主要围绕“安全性”和“有效性”两个关键词展开。其中,安全包含“心脏的安全”和“运动系统的安全”,是一切治疗开展的根本,必须给予足够的重视。

1、运动前充分评估与危险分层

进行运动治疗前,应对患者进行充分的评估,包括一般医学评估和体适能评估。掌握患者的一般情况及病史,筛查心血管危险因素、合并症及并发症。

对患者进行初步的心功能分级和心绞痛分级,检查运动系统、神经系统等影响运动的因素,了解身体其他重要脏器的功能,了解患者目常活动水平和运动习惯,评估患者的有氧运动能力和水平以及患者的肌力、柔韧性、平衡和协调能力。在对患者充分评估的基础上,将患者进行运动的危险分为低危、中危和高危三个等级,以便有针对性地进行患者管理,采取不同等级的运动指导、监护策略,制订个体化的运动处方。

建议高危患者在严密的医学监护下进行运动治疗,中危患者可以采用间断的医学监护形式,低危患者无需医学监护。

(1)低危组:符合以下所有指标时为低危组患者

运动负荷试验指标:

1)运动中及运动后,无复杂的室性心律失常;无典型的心绞痛或其他主观症状(气促头晕等);心血管反应性正常(随着运动负荷的增减,心率和收缩压适当升高和降低)

2)运动功能储备≥7.0MET

非运动负荷试验指标

1)静息射血分数≥50%

2)心肌梗死后血运重建过程顺利,无并发症。

3)静息时无复杂的室性心律失常

4)无充血性心力衰竭

5)心血管事件后或血运重建后,无心肌缺血表现

6)血运重建(急性心肌梗死溶栓、PCI或CABG术)后血管顺利再通且无并发症

7)无抑郁焦虑等心理障碍

(2)中危组：符合以下指标中的一项或多项时为中危组患者

动负荷试验指标

1)运动至中高强度时(≥5.0MET)或恢复期出现心绞痛、气促、头晕等症状,或无症状性心肌缺血(ST段压低2mm)

2)动耐量5~7MET

非运动负荷试验指标

静息射血分数:40%~49%

(3)高危组：符合以下任何一项指标即为高危组患者

运动性指标

1）低水平运动(5MET)或者恢复期出现心绞痛或气促、头晕等症状

2）运动中或恢复期出现重度心肌缺血(ST段压低≥2mm)

3）运动中出现血流动力学异常(如:在高负荷运动时,收缩压不升反降)或者运动恢复期出现显著的运动后低血压。

非运动性指标

1)静息射血分数40%

2)有心脏骤停或猝死病史

3)静息时出现复杂的心律失常

4)心肌梗死患者病情复杂或血运重建不顺利

5)充血性心力衰竭

6)心血管事件或血运重建后，遗留心肌缺血的症状或者体征

7)存在严重的焦虑、抑郁等心理障碍。

2、运动“三部曲”

注意运动的三部曲,即“热身期、运动期放松期”。运动前热身运动要充分,运动后要有放松期。热身期常采用低水平的有氧运动,时间约为5-15分钟,主要作用是放松和伸展肌肉、提高血管和关节适应性,避免心血管意外及运动器官损伤。

放松期常采用慢节奏有氧运动或柔韧性训练,时间为5-10分钟,主要作用是让集中在运动系统的血液再分布,恢复至静息水平,避免增加心血管事件发生的风险,特别是老年患者及病情较重者放松时间须相对延长。

3、运动过程中严密观察

有心电监护指征的,如高危患者、中危患者运动初期,一定在监护下进行运动,同时监测血压和血氧饱和度。选择适当的运动方式,严格把握患者的运动强度及运动量,避免竞技性运动。

运动中多询问、多观察,识别可能的危险信号。如有胸痛头昏气短、恶心呕吐等症状立即停止运动,一旦患者出现不适能正确判断并及时处理(备急救药品,抢救设备)另外,应在患者感觉良好时进行运动,如果患者睡眠不佳,或有发热等症状,应暂停运动治疗。

4、避免运动损伤

提供安全、舒适的运动环境,穿着运动装、运动鞋,必要时使用护具,重视热身和放松运动,指导患者规范地使用运动器材,避免运动造成的运动系统损伤。选择相对安全的运动器材及运动方式,如弹力带阻抗运动、徒手健身操等,可以降低运动损伤的风险。

5、循序渐进,逐渐增量

心血管病患者运动方案要循序渐进、逐渐增量,并持之以恒维持终生。要定期或根据患者运动时的反馈,适时地对患者进行再评估,并修正运动处方避免过度训练造成不良后果或半途而废,同时避免训练强度不够达不到治疗效果。

本文部分内容来源于《康复医学系列丛书—心脏康复》

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