射血分数保留的心力衰竭是一种特殊类型的

射血分数保留的心力衰竭是一种特殊类型的心力衰竭

作者：柳俊董吁钢

文章来源：中华心血管病杂志,,45(6)

（接上文）

五、HFpEF的基础研究

自20世纪80年代，随着对舒张性心衰认识的逐渐加深，研究者们除了继续观察该种心衰的临床发生发展趋势外，还对其病理生理机制进行了广泛的基础研究。研究发现HFpEF和HFrEF各有特点：

(1)心脏大体解剖结构不同：中心性左心室重塑见于HFpEF，偏心性左心室重塑见于HFrEF；

(2)心肌超微结构不同：HFpEF主要表现为心肌细胞肥大，HFrEF主要表现为心肌纤维密度降低；

(3)心肌病理成分不同：HFpEF的细胞骨架蛋白肌联蛋白(titin)有与HFrEF不同的亚型转位，HFpEF的基质金属蛋白酶及该种酶的组织抑制剂有与HFrEF不同的表达形式；

(4)心肌功能状态不同：静息时离体HFpEF的心肌细胞张力较高；

(5)临床治疗效果不同：抗心衰治疗可以改善HFrEF患者的预后，但不能改善HFpEF的预后。

基础研究结果表明HFpEF有其特殊之处，是一种特殊类别的心衰。

六、HFpEF的临床研究

早期和晚近完成的一些针对HFpEF的临床研究结果并不理想。这些研究包括DIG-PEF(地高辛)、PEP-CHF(培哚普利)、CHARM-preserved(坎地沙坦)、VALIDD(缬沙坦)、I-Preserve(厄贝沙坦)、SWEDIC(卡维地洛)、SENIORS(奈比洛尔)、TOPCAT(螺内酯)等研究，还有一些小规模的研究如老老年人舒张性心衰治疗研究等。

研究结果显示上述干预不仅对左心室舒张功能改善不明显，且其临床终点事件也末达到理想效果。最近的一篇综述提到，该类心衰治疗效果不佳是因为全身和心肌信号不同，亦与HFpEF心衰表型各异有关，因此需要根据不同表型进行针对性治疗，如通过限制热卡控制代谢因素、通过他汀减少全身炎症反应、运动训练减轻肌无力等。

如前所述HFpEF主要依据临床表现、LVEF和舒张功能结合其他因素进行诊断。复习文献发现，有关HFrEF的研究，入选病例的LVEF大多都设定在≤40%，研究结束时LVEF都有不同程度的提高；而有关HFpEF的各项研究中，入选病例的LVEF各不相同。

Kelly等在分析"HFpEF临床研究的病例选择"一文中，罗列了年为止全球已完成或正在进行的临床和注册研究共24项，其中入选患者的LVEF切点分别是≥35%1项、≥40%5项、≥45%8项和≥50%10项，所有研究并末提供研究结束时患者的LVEF情况。该文分析了各研究入选标准对研究预期结果的影响，对将来进行针对HFpEF的研究有一定指导意义。

Kanwar等发表的文章中也提到了截止年美国进行的有关HFpEF的临床研究。其中OlmsteadCounty研究，由美国梅奥诊所完成，是一项持续15年、时间跨度较长的回顾性研究，研究中HFrEF和HFpEF患者入组时LVEF分别为(29±10)%和(61±7)%，都有症状，结果发现随研究时间延长，HFpEF病例数越来越多，而HFrEF病例数保持不变，根据入组时间划分为3个5年段的Kaplan-Meier生存曲线显示HFrEF患者生存率随研究时间延长而升高，而HFpEF患者的生存率保持不变，说明现代治疗手段并没有改变HFpEF患者的预后。不过该研究未提供研究结束时各组LVEF的变化值。

根据ESC心衰诊治指南，HFpEF作为心衰的特殊类型，除有心衰临床表现外，明确了LVEF≥50%是将患者归入HFpEF的切点，这对于以后临床研究结果的解读意义匪浅。

七、HFpEF的最新治疗手段

普遍认为左心房压和肺动脉压升高是HFpEF诊治的关键所在。基于此，除药物仍然作为最基本的治疗方法外，目前还有一些新的针对HFpEF的治疗手段。包括：

(1)运动疗法：运动时血液动力学参数的变化有利于诊断早期HFpEF，而且有数个小型研究结果提示运动有利于提高该类心衰患者的摄氧量峰值、改善症状、改善舒张早期二尖瓣血流速度与瓣环运动速度比值和左心房容积指数，但不改变LVEF。

(2)通过监测肺动脉压调整治疗方案：CHAMPION研究入选患者在肺下动脉处置入一无线传感器，患者在家或住院期间每天通过电脑上传肺动脉压信息，医生根据肺动脉压指导心衰的处理、调整用药方案。该研究共纳入HFrEF患者例(LVEF40%)、HFmrEF患者例(LVEF≥40%且50%)、HFpEF患者66例(LVEF≥50%)，平均单盲随访17.6个月。随访到第6个月时发现，因心衰而住院的风险比HFrEF组为0.76(P0.)，而HFpEF组为0.48(P0.)。

(3)经皮静脉导管法治疗：PILOT研究是一项经皮静脉导管法造成房间隔小且永久性分流从而降低左心房压和肺动脉压的小样本研究。入选的11例患者均为HFpEF，平均LVEF(57±9)%(范围40%～65%)，纽约心脏协会(NYHA)心功能分级均在Ⅲ级以上，且82%的患者使用利尿剂。

治疗1个月后，患者平均肺楔压降低了5.4mmHg(1mmHg＝0.kPa)，1年后因心衰住院的频数、NYHA心功能分级和明尼苏达心衰生活质量评分均明显降低，6min步行距离明显增加。

综上所述，HFpEF是一种特殊类型的心衰。目前一些新的、针对有心衰表现且LVEF≥50%、有明确舒张功能参数异常的HFpEF患者的研究正在进行，我们期待能有药物及其他干预措施为这一特殊类型的心衰患者带来更好的临床获益。

参考文献

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