从指南到临床再读2017ACCAH
心力衰竭(heartfailure，HF，以下简称心衰)是多种心血管疾病的严重和终末阶段。欧美成人心衰患病率为1%～2%，且随年龄增加而增长，70岁以上的老年人患病率甚至超过10%。美国至年的10年间HF患者增长了34%。年，中国成人HF患病率为0.9%，可以看出我国HF患病率与欧美国家相差不大，然而考虑到我国庞大的人口基数和高血压、糖尿病、冠心病等患病率不断增加的因素，未来一段时间内我国的HF疾病负担可能会越来越重。对HF的防治已成为全球慢性心血管疾病防治的重要内容。所以人们对HF的流行病学、临床、病理生理机制等不断探究，寻找新的药物或非药物治疗，通过新的研究数据不断完善现有的诊断治疗，更新指南，以期指导临床实践。
年5月欧洲心力衰竭年会推出了ESC急性与慢性心衰诊断与治疗指南。同月，美国心脏病学院(ACC)/美国心脏协会(AHA)/美国心力衰竭协会(HFSA)也联合发表了心衰新型药物治疗指南更新，该指南在年ACC/AHA心衰管理指南的基础上更新，强调在临床实践中应遵循指南导向的心衰评估、药物治疗和管理(简称GDMT)，结合最新临床研究证据，重点对有症状心衰患者的新型药物治疗做出推荐。年4月Circulation杂志在线发布由ACC/AHA/HFSA联合制定的《ACC/AHA/HFSA心衰处理指南更新》，它不仅是ACC/AHA心衰处理指南的更新版，也是ACC/AHA/HFSA心衰新药物治疗更新的二期发表。自年指南发布以来，国内许多专家已进行解读分析。本文比较、心衰指南，归纳出用于临床的几点建议。
心衰的分类和分期、分级
1心衰的类型年ESC指南提出新术语——射血分数中间值心衰(HFmrEF)，即LVEF40%～49%。HFmrEF约占心衰群体的10%～20%，与HFrEF和HFpEF相比，有着独特的临床、超声、血流动力学和生物标志物的特征和治疗效果。重视HFmrEF和HFpEF，有助于预防和延缓心衰的发生。
2心衰的分期和分级美国心脏病学院基金会和美国心脏协会(ACCF/AHA)心衰指南采用AHA分期和NYHA分级，没有急慢性之分，见表1。急性心肌梗死心衰采用Killip分级。
心衰的诊断
1经胸超声心动图(TTE)年ESC指南强调诊断心衰主要基于疾病的临床可能性(信息采集自病史，体格检查和静息心电图)、循环利钠肽和经胸超声心动图的评估。经胸超声心动图在诊断急慢性HF中的重要性不容忽视，它不仅能评估心腔大小、结构和功能，以确定HFrEF、HFmrEF或HFpEF诊断，还能识别和指导适合的循证药物和心律转复除颤器(ICD)、心脏再同步化治疗(CRT)植入治疗HF患者。
2利钠肽年ESC指南推荐所有急性呼吸困难和疑诊AHF患者均检测血浆利钠肽水平(包括BNP、NT-proBNP或MR-proANP)，以帮助鉴别AHF和非心脏原因的急性呼吸困难。诊断AHF界值为BNPpg/mL，NT-proBNPpg/mL，MR-proANPpg/mL。慢性HF的界值水平更多用于排除HF，其中NT-proBNPpg/mL，BNP35pg/mL是排除HF的界值水平。年ACC/AHA/HFSA指南推荐采用尿钠肽识别HF发病的高危人群，并对其进行全面管理和预防。推荐用BNP或NT-proBNP来评估慢性HF患者的预后和疾病严重程度。推荐对急性失代偿性HF患者检测入院基线尿钠肽和(或)心肌肌钙蛋白来预测其预后，对住院HF患者在出院前测定尿钠肽水平以预测其出院预后。推荐测定心肌损伤或纤维化等其他生物标志物对慢性HF患者进行危险分层。
3血流动力学年ESC指南重申了血流动力学的重要地位。根据患者临床状况，即是否存在充血(干、湿)和低灌注(冷、暖)，将AHF患者分为四类：暖干型、冷干型、冷湿型和温湿型，类似Forrester分级法。这一分类对于临床治疗有指导作用。
心衰的治疗
1AHF常见病因年ESC指南强调对于AHF患者，应积极查找病因和诱因，争取在60～min内给予相应的治疗。AHF常见的病因包括：C-急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrome，ACS)，H-高血压急症(hypertensionemergency)、A-心律失常(arrhythmia)、M-急性机械并发症(acutemechanicalcause)、P-急性肺栓塞(acutepulmonaryembolism)，简称CHAMP。
2AHF的治疗目标初期要改善症状、稳定血流动力学状况，长期目标为提高生活质量及生存率。年指南分三个阶段，治疗目的有所不同：①急诊室阶段，应稳定血流动力学，保证器官灌注，缓解症状，预防栓塞，减少进一步的心肾损伤；②监护室阶段，应针对病因及合并症给予规范的药物治疗，缩短住院治疗时间；③出院前后阶段，出院前应尽早加用指南推荐的改善预后的药物，强调长期随访管理，提高生活质量，改善生存。
3AHF的治疗流程和药物推荐01
治疗流程根据临床状况分类，指南提供了两个流程，见图1和图2。对AHF尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间，尽早实施临床评估和救治。
图1急性心脏衰竭患者的初始管理
图2在急性心衰患者早期阶段根据临床情况处理流程
02
心衰治疗药物推荐(1)改善预后的药物。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂(MRA)。推荐在无症状心衰时HFpEF和有心梗病史的患者尽早使用ACEI和β受体阻滞剂，以预防或延缓心衰的发生。ACEI和β受体阻滞剂尽早合用，无先后之分。不能耐受ACEI者可更换为血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)。推荐有症状的HFrEF患者终生应用改善预后的药物(ACEI或ARB或ARNI＋β受体阻滞剂＋MRA)。并将MRA的使用提前至NYHAⅡ级患者。ACEI和β受体阻滞剂以往年指南强调达"干体质量"后开始加用，而年指南提出可与利尿剂同时使用。年新指南推荐特定HFpEF患者[BNP增高或1年内因HF住院、eGFR30mL/(min·1.73m2)、肌酐2.5mg/dl、血钾5.0mEq/L者]采用MRA进行治疗以减少再住院可能；不推荐HFpEF患者常规应用硝酸酯类药物或磷酸二酯酶-5抑制剂来增加体力活动和生活质量及常规进行营养补充。
(2)新药推荐。NYHAⅡ～Ⅲ级慢性HFrEF患者如能耐受ACEI或ARB，推荐使用血管紧张素受体-脑钠肽抑制剂(ARNIs)Sacubitril/缬沙坦复方制剂(LCZ)替代治疗以进一步降低发病率和病死率(Ⅰ级推荐，证据水平B-R)。推荐基于PARADIGM-HF研究。ARNI于年7月已获美国FDA批准上市，在中国尚未获得批准。不推荐同时使用ACEI和ARNI。不推荐ARNI用于血管性水肿病史的患者。新型药物ANRI为慢性HFrEF患者的治疗提供新的选择，在进一步降低患者发病率和死亡风险方面取得重大突破，在心衰治疗方案的发展中具有里程碑性意义。另一新药窦房结调节剂伊伐布雷定Coralan的推荐，对于已经遵循指南进行治疗的有症状慢性稳定性HFrEFNYHAⅡ～Ⅲ级患者，LVEF≤35%，已经接受最大耐受剂量β受体阻滞剂的情况下窦性心率且静息心率≥70次/min，应用伊伐布雷定可以减少心衰住院风险(Ⅱa级推荐，证据水平B-R)。推荐新药的目的是为改善患者的预后提供更多选择。
(3)利尿剂的应用。推荐在有充血的心衰患者中使用利尿剂，以改善症状和运动耐量，静脉应用袢利尿剂。对效果差的患者考虑袢利尿剂联合噻嗪类利尿剂或螺内酯。对于AHF发作和慢性失代偿HF患者，利尿剂就是"救命"的药物，笔者在临床实践中使用的初始剂量常较推荐剂量高，静脉推注呋塞米40～mg或持续泵入，可快速利尿，能排尿才能减轻肺水肿和体液潴留，心衰症状才会改善。
(4)血管扩张剂和正性肌力药物、升压药物。年指南推荐对于收缩压90mmHg(1mmHg＝0.kPa)或无症状性低血压的AHF患者可考虑静脉使用血管扩张剂以改善症状，用药期间需密切监测症状和血压；与年中国心衰治疗指南相同而不同于ESC心衰指南，收缩压mmHg时才可使用血管扩张剂。对于高血压性AHF，初始治疗就应静脉使用血管扩张剂，以改善症状、缓解充血。此外，新指南对低血压SBP90mmHg和有低灌注患者，无论机体充盈状况如何，建议短期泵入正性肌力药物以提高心排量、升高血压，改善外周灌注和维持终末器官功能。对β受体阻滞剂引起的低血压及低灌注静脉可泵入左西孟旦或磷酸二酯酶抑制剂以拮抗。对无低血压和低灌注的患者不推荐使用正性肌力药物。
(5)其他药物。治疗房颤可改善HFpEF患者的心衰症状。对于心室率快的房颤患者，地高辛和β受体阻滞剂仍作为一线治疗药物，也可考虑用胺碘酮(除外预激合并房颤的患者)。可用肝素和其他新型抗凝药物进行抗血栓治疗。应谨慎应用阿片类药物来控制严重呼吸困难患者的呼吸困难和焦虑症状，并警惕恶心、低通气等不良反应。噻唑烷二酮类(格列酮类)、非甾体抗炎药(NSAIDs)或环氧化酶-2(COX-2)抑制剂、地尔硫卓和维拉帕米因加重心衰，增加心衰住院风险，不推荐使用。
03
年指南推荐心衰的非药物治疗(1)对发生过血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者，或至少给予最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF≤35%的心衰患者，推荐植入ICD，以降低猝死风险和全因病死率。不推荐在心梗后40d内植入ICD，因为此时机已不能改善预后。
(2)对至少给予最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF≤35%、窦性心律、QRS波群宽度≥ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，推荐心脏再同步化治疗(CRT)，以改善症状并降低病死率。QRS波群宽度ms是CRT的禁忌证。
4心衰高危人群的管理年ACC/AHA指南强调对高危人群的以团队为基础的预防管理治疗(GDMT)，推荐在多学科协作收治心衰患者，以降低心衰患者的住院率和病死率。需要迅速识别和处理威胁生命的临床情况和(或)易感因素。
冠脉干预：对于冠脉疾病患者，若心肌缺血加重心衰症状，建议行冠脉血运重建。
高血压干预：新指南推荐，伴有高血压的高危患者的血压最佳控制目标为/80mmHg。
贫血干预：指南推荐NYHAⅡ级和Ⅲ级HF伴有铁缺乏(铁蛋白ng/mL或铁蛋白～ng/mL但转铁蛋白饱和度20%)的患者进行静脉补铁来改善功能状态及生活质量；不推荐伴有贫血的HF患者应用红细胞生成素刺激剂来改善发病率及病死率。
睡眠呼吸障碍管理：新指南推荐对伴有可疑睡眠呼吸障碍或日间嗜睡的NYHAⅡ～Ⅲ级HF患者进行睡眠评估；推荐对伴有心血管疾病及阻塞性睡眠呼吸暂停的HF患者进行持续正压通气来改善睡眠质量及日间困倦；不推荐对伴有中央性睡眠呼吸暂停的NYHAⅡ～Ⅳ级HFrEF患者进行适应性通气支持治疗。
本文来源：中华急诊医学杂志,,26(07):-.
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