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热点文章吴伟运用治未病理念防治

来源：心肌炎时间：2017-12-9

吴伟

广州中医院

教授、博士生导师，国医大师邓铁涛教授学术继承人...

　　吴伟教授认为正气不足、外邪侵心为病毒性心肌炎的基本病机，外邪多为湿热毒邪。外邪侵心，传变迅猛，病情凶险，治当传承并创新“治未病”理念，从治其未生、未发、未传、未变、未复五个层次，全程防治本病，疗效显著。并附验案1则。

　　病毒性心肌炎（VMC）具有发病率渐高、患者年轻化、病程长、后遗症重等特点。随着检测技术的发展，对病毒的诊断水平不断提高，但VMC的确诊需要心内膜心肌活检技术，不能为临床及时、广泛运用，更为棘手的是，目前现代医学对VMC仍无确切有效的治疗方法。国家《中医临床诊疗术语》将VMC命名为“心瘅”，基本病因病机为温毒之邪侵心、损心的内脏瘅病。临床上运用中药治疗VMC的方药繁多，然而尚存在着诸多问题，如：辨证分型差异性大，不利于临床推广；仅注重急性期的干预，忽视预防及康复等。吴教授传承并创新“治未病”理念，从治其未生、未发、未传、未变、未复五个层次，对病毒性心肌炎的防治别有心得，笔者现汇报如下。

1.扶正辟邪---治其未生

　　现代医学认为VMC是病毒直接侵犯心脏，类似于中医学邪毒侵心之说，但中医还强调正气在本病中的重要地位，早在二千多年前，《黄帝内经》就有“避虚邪以安其正”的“治未病”理念，这为VMC的防治开拓了思路。吴师强调未病先防需三因制宜，首先，感染病毒的个体概率与发病严重程度因人而异，这取决于人体的“正气”；其次，病毒感染性疾病在春夏季节、湿热环境中疾病高发，因此需注意季节性、区域性地预防，必要时可应用一些益气扶正（如玉屏风颗粒）、轻清祛邪（如板蓝根、夏桑菊颗粒）等中药,以增强抗病毒能力。因此，“治其未生”要从扶正、避邪两方面综合考虑。

2.防微杜渐---治其未发

　　“治其未发”理念就是警示我们早干预、早治疗。现代医学往往过度依赖“辨病”，根据诊断确定治疗方案，然而本病临床确诊需行心肌活检，势必延误治疗时机。“渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎!”在病毒感染的流行季节，如临床遇到青中年患者，部分有发热、咽痛、腹泻等病毒感染或心悸、胸闷等症状，检查发现心电图有新发的心律失常或心肌缺血指征，心脏彩超发现心室腔扩大、收缩功能减退等，需警惕亚临床型VMC。“治未病”理念指导我们早期动态观察患者病邪性质及临床表现，辨证施治。综合古今医家对本病病因病机纷繁的观点，吴师认为：VMC病机多因正气不足、外邪侵袭，外邪多属湿热毒邪，湿邪入里化热，热为火之渐,火为热之极，毒为火之聚。热毒侵心，造成本病变幻莫测和迁延难愈。故吴师根据患者发病前期病机特点，予五味消毒饮清热解毒，兼生脉散早期养阴扶正。五味消毒饮出自《医宗金鉴》，临床运用广泛，五味药配合使用，使清热解毒之功尤强，并能凉血活血。生脉散出自《医学启源》，证治的根本是热邪耗伤气阴，为补敛气阴的代表方。“治其未发”是在中医理论指导下，以辨“证”指导防治措施，可以弥补现代医学单纯“辨病”的不足。

3.睹始知终---治其未传

　　《伤寒论》中的六经传变理论以及《温热论》中“务必先安未受邪之地”的治疗准则均是“治未病”理念的体现和发展。“治其未传”的目的是在于掌握疾病进展规律的基础上，尽可能防止或延缓其由浅入深、由低危到高危，减少猝死事件。现代医学对VMC急性期除强调卧床休息、调节饮食外，主要以支持疗法为主，尚缺乏确切有效的抗病毒药物。吴师根据长期临床观察，总结经验：热毒之邪自肺卫逆传于心，临床虽一时未表现出神昏谵语、夜间高热、皮肤红斑等热入营血表现，但需考虑到由于患者经早期治疗，症状及病邪发展得到一定控制，但基本病机不变、传变规律存在，治疗稍有不慎，即刻热入营血、血热毒相互搏结。故当病已发，急性期以清热解毒、清营凉血为法，兼顾养阴扶正，在“治其未发”阶段的五味消毒饮+生脉散基础上加用水牛角地黄汤（水牛角30g生地黄12g赤芍15g牡丹皮15g野菊花15g金银花12g紫花地丁15g蒲公英15g青天葵12g黄芩15g黄芪30g党参15g麦冬15g五味子10g甘草15g）。犀角地黄汤出自《备急千金要方》，水牛角亦有清营凉血解毒之功，生地、赤芍、丹皮凉血活血，凉血以泄血分伏热、防津液煎熬成瘀，活血使热邪失去依附、不与瘀血搏结，生地且可护阴。随着病机演变，气阴两虚之证愈发显著。温病学尤其强调阴液在温热病中的精贵。留得津液,方有生机。故临证时切莫只顾清热解毒，各病期均应予以养阴扶正，生脉散加黄芪等益气养阴类中药能有效保护心肌细胞,同时增强机体抗病毒等免疫力。

4.亡羊补牢---治其未变

　　与“治其未传”不尽相同的是“治其未变”，前者着眼于疾病发展的基本规律，而后者则强调疾病的特殊变化。这主要体现在预防疾病并发症的发生。VMC若失治误治，临床易并发心律失常、心力衰竭，影响患者预后，甚至休克而猝死。吴师强调，临证在急性期一方面需彻除热毒、以防邪恋；同时要根据患者的素体禀赋和临床表现，因人因证施治，祛邪勿伤正，否则虚而邪凑，病情难愈；在疾病恢复期，针对并发症如心衰、心律失常，热毒之邪已清的基础上，采取益气养阴活血、益气温阳活血等中药后期调治，方多选用八珍汤、养心汤加减生脉散、炙甘草汤。若患者热毒之邪仍在，切不可过早弃用清热解毒之品。当驱邪与扶正相结合。

5.斩草除根---治其未复

　　VMC病程进展到后遗症期的患者，医者也需加强疾病随访，提防疾病复发，拓展中医“治未病”的实践范畴。吴师强调：热病后期，不可急予温补，当涂缓治，以防热毒之邪死灰复燃；VMC的患者,心肌细胞受损，若忽视后期调摄，再发外感疾病,极易进展为扩心病，愈后不良。故而保持良好的饮食、起居习惯，调节精神状态，合理运动以增强体质，少佐益气扶正类中药，辅以针灸、食疗等综合调治，方能斩草除根、不留后遗。

典型病案举隅

　　黄某，男，39岁，年4月因“恶寒、咽痛2周，胸闷2天”入院。患者入院前2周开始有感冒症状，自服感冒药后症状改善不明显。入院前2天开始出现胸闷，伴后背疼痛，呈持续性，休息后不能缓解。入院症见：恶寒重发热轻，自汗，头痛无头晕，胸闷、心悸、气短，动则尤甚，无腹痛腹泻，夜寐不宁，口干口苦，小便黄，大便干结。既往体健。查体：T37.2℃，P96次/分，R18次/分，BP/70mmHg，心率96次/分，律不齐，可闻及早搏3-4次/分，心尖区闻及S3，无杂音，无心包摩擦音。舌尖红、苔薄黄，脉细数。④辅助检查：血分析：WBC:12.05×10^9/L,NEU％:81.1％;心肌酶学：心酶五项：AST：78U/L，CK：U/L；CK-MB：77U/L；LDH：U/L；HBDH：U/L,肌钙蛋白：11.ng/ml；心电图示：偶发房早；I、AVL、V2-V5导联ST-T段抬高，III导联ST段压低。心脏彩超：室壁运动节段性异常，左室收缩功能稍减低(EF＝47％)。初诊考虑病毒性心肌炎与急性心肌梗死相鉴别，病情凶险，遂行冠脉造影术，术中见冠脉无明显异常。中医诊断：心瘅热毒侵心西医诊断：病毒性心肌炎。治疗：中药予水牛角地黄汤合五味消毒饮、生脉散加减（水牛角30g生地黄12g赤芍15g牡丹皮15g野菊花15g金银花12g紫花地丁15g蒲公英15g青天葵12g黄芩15g黄芪30g党参15g麦冬15g五味子10g甘草15g），辅以黄芪注射液益气扶正，双黄连注射液清热解毒。西药予维生素C、辅酶Q10胶囊等改善心肌细胞供能，静滴干扰素抗病毒。治疗1周，患者病情明显好转，仅偶有心悸不适，未见新发心律失常及心衰等。遂嘱其带药出院，在家休息3个月，避免体力活动，清淡饮食，定期复诊。

　　患者1个月后再次来我院就诊，自述出院1周后停服中药，近期多次进食肥甘厚味之品，2天前因过劳后再发胸闷，伴后背疼痛，气短、乏力，伴冷汗出，持续不能缓解，症状逐渐加重，遂到我院急诊，查血分析：WBC:13.34*10^9/L，NEU％:79％，肌钙蛋白I2.ng/mL；心电图：前壁导联病理性Q波形成，T波倒置。心脏彩超所见基本同前。考虑患者余邪未清，又滥用温补之品，病机未变，治则不变，原中药方继服。待急性期过后以生脉散合养心汤加减。遵医嘱，随访一年半，未再发明显不适，无新发心律失常及心衰症状。

结语

　　国医大师邓铁涛教授说过，中医“治未病”是科学的、超前的理论，为现代医学提供了更多开阔的防治思路。吴师亦强调，我们必须传承和发扬“治未病”理论的精髓，根据VMC的基本病因病机及传变规律，确立治法及方药，分期论治，将“治其未生、未发、未传、未变、未复”理念贯穿于VMC防治的全过程。

作者：左强方俊锋卿立金吴伟