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必杀技舒张性心衰的另类病因双房收

来源：心肌炎时间：2018-4-7

舒张性心衰（DHF）是在心室收缩功能正常或轻度减低的情况下，心室肌松弛性和顺应性减低使心室充盈减少和左房充盈压升高，从而导致肺循环淤血的一组临床综合征。临床中，除常见病因心肌肥厚外，还有一种常被忽视的病因“双房收缩不同步”，本期“福尔摩斯医生”教您从超声图的蛛丝马迹发现这种心衰的另类病因。

引起DHF的机制尚未完全阐明，目前公认的可能机制如下：

①快速充盈期障碍：心室肥厚（体积和重量）、缺血、年龄等；

②心肌僵硬：心肌浸润病变，心内膜心肌纤维化；

③心室相互作用：右室梗塞或大面积肺栓塞；

④充盈时间缩短：心室率次/分，比如心房颤动伴快速心室率。

早在年欧洲心衰杂志一篇文章就向我们阐述了一种“DHF”常被大家忽视的病因：双房收缩不同步。文章中的患者诊断为射血分数保留的心衰，且同时存在房间阻滞。

为探索心衰和房间阻滞的关系，进行了超声心动图检查，发现二尖瓣血流频谱呈三峰，即E峰、L峰、A峰，二尖瓣与三尖瓣的A峰相比出现延迟，且A峰被心室收缩期开始的二尖瓣关闭突然打断，即A峰“切尾”。二尖瓣及三尖瓣血流多普勒频谱：心电图P波后，先出现三尖瓣A峰，二尖瓣A峰延迟出现，红色箭头显示两者时间差，同时二尖瓣A峰被QRS波后的心室收缩，二尖瓣关闭，A峰被迫中断“切尾”，黄色箭头显示二尖瓣A峰缩短时间（图1）。

图1：二尖瓣及三尖瓣血流多普勒频谱。

看到这里，大家会发现，由于患者存在房间阻滞，导致左房收缩延迟。当左房还在收缩时，左室开始收缩，二尖瓣关闭，这时左房仍在收缩，故左房的血流会逆向流回肺静脉，导致肺静脉压力升高，从而导致肺淤血。也就是说，双房不同步，导致了房室不同步，因此出现心衰。为进一步证实，进行血流动力学监测，测量到患者的肺动脉楔压明显升高至65mmHg（图2左侧）。

故提出“双房不同步导致心衰”这一理论，为彻底证实这一理论的正确性，对患者进行心脏电生理检查。冠状窦起搏后，由于传导途径改变，双房同时收缩，而后左室再收缩，即双房同步、房室收缩有序进行，无时间重叠。进一步行血流动力学监测，发现冠状窦起搏后肺动脉楔压下降至46mmHg（图2右侧）。

图2：左图显示心电图PR间期ms，虽然心电图II导联未见P波时限增宽，但是心脏电生理检查发现左房电位到左室电位时间间隔仅为44ms，说明左房电活动明显延迟，导致左房与左室几乎同时收缩，测量肺动脉楔压65mmHg；

右图显示冠状窦起搏后，左房电位到左室电位时间间隔为ms，于是左房先收缩，然后左室收缩，房室顺序收缩，这时测量肺动脉楔压46mmHg。

这就进一步证实，当出现房间阻滞时，左房收缩延迟，故双房收缩不同步，进一步使房室不同步、房室收缩部分重叠，致使左房血流逆向流回肺静脉，使肺静脉压力升高，导致心衰、肺水肿出现。当冠状窦起搏后，纠正了双房收缩不同步，故房室顺序收缩、血流动力学改善，因此肺动脉楔压下降（图3）。

图3：A窦性心律时，由于存在房间阻滞，故左房收缩延迟，二尖瓣血流A峰出现延迟，被左室收缩、二尖瓣关闭而中断“切尾”；B冠状窦起搏时，左房先收缩，左室后收缩，故A峰完整，未被“切尾”。

在此，我们引出房室不同步的重要意义：心电图的房室同步与分离是一个有近百年历史的经典概念，涉及心房（P波）和心室（QRS波）电活动的同步或分离；心脏的电活动与机械活动前后依次发生，紧密耦联且不可分割。同时，心脏的泵功能最终体现在机械做功（图4）。

图4

本文介绍了由于存在房间阻滞，致使双房不同步，进而导致房室不同步，最终出现心衰，也阐述了心脏电与机械活动的耦联关系。心脏强大的泵功能非常强调具备良好的房室同步性，如果丧失了房室同步性，就不会发挥良好的泵功能。

临床中，当我们遇到DHF患者时，不光要考虑到常见的病因，如心肌肥厚等，还要注意是否存在房间阻滞。可以通过心电图先初步判断是否存在房间阻滞，然后通过多普勒超声检查，进一步评估二尖瓣及三尖瓣A峰情况，如果二尖瓣A峰比三尖瓣的A峰明显出现延迟，并且延迟的二尖瓣A峰（左房辅助泵功能即体现为A峰，A峰的面积近似于减慢充盈期进去左心室的血流量）被左室收缩期开始的二尖瓣关闭突然打断，即延迟出现的A峰被二尖瓣的提前关闭而“截尾”，就要考虑到可能是双房收缩不同步导致的心衰。

参考文献：

Jean-ChristopheE,GabrielL,AnaelleM,etal.Atrialdyssynchronysyndrome:anoverlookedphenomenonandapotentialcauseof‘diastolic’heartfailure[J].EuropeanJournalofHeartFailure,,14(3):-.

专家简介

王蕾，毕业于北京大学医学部临床医学，博士研究生，主治医师，毕业课题研究方向为老年危重症，通过北京市第一阶段、第二阶段规范化培训，一直从事于心血管疾病诊疗工作，擅长冠心病、高血压、心律失常、心力衰竭、高脂血症等多种疾病。年创办航天科工集团二院首届青年创新工作室，研究房颤患者华法林抗凝问题。参与首发基金课题一项，已经发表核心期刊及SCI文章10篇。

赵运涛，副主任医师，北京大学医学博士，现任职于医院心内科。现任中国心电学会无创心脏电生理专业委员会常委；北京医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员。《心电图杂志（电子版）》常务编委。以第一作者发表SCI论文18篇，分别发表于《AnnalsofInternalMedicine》，《BMJ》(casereview)及《circulation》(casesandtraces)等国际著名杂志。《AnnalsofInternalMedicine》、《Heart》及《PlosOne》审稿人。

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