硝酸酯规范应用病例曹君娴硝酸酯类药物在慢
讲者名称：哈医大一院曹君娴副主任医师
病例名称：硝酸酯类药物在慢性心力衰竭中的应用
病例特点简介
?缺血性心肌病心衰患者住院期间出现心肌梗死，持续性低血压状态，周身淤血表现，在严密监测情况下，配合血管活性药物同时酌情应用硝酸酯类药物，有助于患者心功能的缓解，为开通血管治疗赢得时机
病史资料
?性别：男 年龄：71岁
就诊时间（年9月9日）
?主诉：咳嗽、咳痰一周，加重伴呼吸困难三小时
?现病史：该患一周前无明显诱因出现咳嗽咳痰，为少量黄痰，无痰中带血，胸闷痛及气短症状不明显，未予任何诊治。三小时前，该患突发呼吸困难，伴有胸闷，平卧位明显，坐起后缓解，有哮鸣音，无胸痛心悸，无头晕晕厥，无恶心呕吐，无发热，急来我院就诊，急诊以“心力衰竭心律失常”收入院。患者自发病来，进食尚可，睡眠较差，二便正常。
?既往史及个人史：糖尿病史15年，血糖最高达24mmol/L，平素控制尚可，否认高血压病史，吸烟史30余年，20支/日，饮酒史30余年，啤酒1瓶/日
?体格检查：血压/mmHg，脉搏次/分，一般状态欠佳，神清语明，急性病容，端坐体位，四肢末梢凉，双肺听诊可及干湿啰音，心律齐，偶及早搏，未及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾未及，双下肢轻度水肿。
?入院心检查：窦性心动过速，电轴左偏，室性早搏，ST-T改变，不正常心电图。
入院诊断：
?冠心病不稳定型心绞痛
?心力衰竭心功能IV级
?心律失常窦性心动过速室性早搏
?糖尿病
?肾功不全
?轻度贫血
?支气管肺炎
危险评估
?患者既往长期大量吸烟史及糖尿病史，心电图提示典型的ST压低，缺血性改变。冠心病诊断明确，入院时该患已出现心衰症状，伴有TNI升高，为高危人群。
诊疗策略、主要过程：
?减轻心脏前后负荷（呋塞米硝普钠）
?抗炎平喘化痰对症，处置后患者呼吸困难缓解，可平卧。
?入院第2天，复查TNI83.94pg/ml（0-34.2）
?心脏彩超：心尖圆隆，前壁运动减低，下壁收缩期增厚率减低，心内膜回声增强，节段性室壁运动异常，左心增大，LV58mm，LA40mm，EF45%。
?复查心电：
NT-proBNP：pg/ml（0-）ALB30.2mmol/LBUN14.7mmol/L（2.9-8.2）Cr.8mmol/L(44-97)UA.1umol/L（-）
?尿常规：PRO2+GLU弱阳性
?心电监护：心率89次/分，窦律，频发室早。
?血压监测：90/65mmHg
考虑诊断非ST段抬高型心肌梗死，给予处置：停硝普钠组静点，改为5%葡萄糖ml硝酸甘油4ml胰岛素4u持续静点；拜阿司匹灵，波立维，立普妥，可达龙口服，低分子肝素皮下注射。
?确定诊断如下：
冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死
缺血性心肌病
心力衰竭
心功能IV级
心律失常
窦性心动过速
室性早搏
2型糖尿病
糖尿病肾病
肾功不全
轻度贫血
低蛋白血症
急性上呼吸道感染
?入院后第二天监护提示78-90/50-60mmHg心率70-80次/分
肘静脉压mmH2O（30-，平均99）
?症状及体征：时有气短，双肺底可及湿罗音，心音弱，双下肢轻水肿。
?分析该病例特点：心肌梗死后低血压状态伴有一过性低灌注表现，同时伴有体循环淤血
?针对心衰：继续利尿减轻前负荷
?针对低血压：5%葡萄糖ml去甲肾上腺素2mg胰岛素2u25ml/h持续静点
?针对原发病：停用硝酸甘油静点，改为5%葡萄糖ml硝酸异山梨酯注射液mg胰岛素4u30ml/h持续静点（10mg/h）
治疗后检查、指标：
?患者家属经考虑后要求暂不行冠脉介入治疗，将异舒吉改为异乐定口服，出院回家。
?出院后随访：该患日常生活可自理，无胸闷胸痛及呼吸困难发作。
病例讨论和总结：
?硝酸酯类药物在慢性心力衰竭中的应用（ESC）
?硝酸酯类药物在急性心力衰竭中的应用机制：扩张容量血管，降低前负荷，减轻肺淤血，尤其适合合并高血压，冠脉缺血和重度二尖瓣关闭不全的AHF。
?其发挥疗效的机制：
1.降低肺毛细血管楔嵌压，直接改善左心室顺应性，减少左室充盈，直接和间接提高运动时心排出量。
2.通过转化为NO，提高内源性NO水平，改善血管内皮细胞功能，改善外周灌注。
3.增加心肌灌注，缩小梗死面积，减轻梗死区延展和心室扩张，抑制心室重构。
4.扩张外周静脉，从而减少二尖瓣返流，降低左心室前负荷，增加心排出量。
?总结
1.心梗后心衰，伴有低血压状态，病情允许时，首选开通罪犯血管。
2.心梗后心衰，伴有低血压状态，若无低灌注表现，酌情应用硝酸酯类药物有利于疾病的缓解。
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作者简介
曹君娴哈尔滨医院，1年毕业于哈尔滨医科大学临床医学专业，7年于哈尔滨医科大学获得心血管内科博士学位后留校，年博士后出站，现为哈尔滨医院心内科副主任医师，副教授。对心内科常见疾病药物治疗有丰富的临床经验，获得国家自然科学基金，省政府博士后科研资助基金，省卫生厅及中医药管理局科研基金等多项科研基金，并获得卫生厅医疗新技术二等奖一次，黑龙江省及卫生厅科技进步奖二等奖各一次，以第一作者发表国内外期刊论文10余篇，其中SCI收录3篇，另参编人民卫生出版社书籍一部。
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