病例丨48岁女性严重胸痛入院,新冠检测阳

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在新冠病毒感染的患者中，有心脏临床表现和心脏损伤的比例高达20%~28%，这些患者的死亡风险明显升高。近期有杂志报告了一则特殊案例，一位48岁女性患者因严重胸痛入院，其后其新冠病毒检测回报阳性。让我们一起来看看其诊疗经过。

一

病例简介患者，女性，48岁，因严重胸痛1天、睡眠中被痛醒而被送到急诊室。胸痛评分为9分（10分制），胸骨后紧缩感，伴颈部和双侧手臂放射痛。患者服用mg阿司匹林，舌下含服硝酸甘油。在此前一天，患者没有任何活动受限。无发热、无呼吸系统症状。既往有偏头痛和高脂血症病史。最初检测血清肌钙蛋白I小于0.01ng/ml，后来检测肌钙蛋白I为0.5ng/ml（参考范围0.80ng/ml）。心电图没有任何急性ST段改变或缺血迹象。患者的生命体征稳定，开始接受肝素输注，胸痛消失，肌钙蛋白I峰值为1.41ng/ml。冠脉CTA显示左冠状动脉优势型，左前降支中段到远段有动脉夹层（图1）。

图1.冠脉CT显示左前降支夹层。（a）左主干、左前降支近段、左回旋支通畅（箭头）。（b）左前降支近中段通畅（箭头）。（c）左主干中段自发性夹层（箭头）。

经胸超声心动图显示左室射血分数45%~50%，前间隔远端和心尖部明显运动减弱。患者诊断为自发性冠脉夹层，并开始用药，包括每日81mg阿司匹林和75mg氯吡格雷。出院前，患者接受肾脏超声检查，没有纤维肌肉发育不良的迹象。出院3天后，患者再次出现胸骨上部严重疼痛，疼痛评分9分（10分制）。重新给予患者负荷量的阿司匹林，舌下含服硝酸甘油和静脉注射芬太尼，胸痛缓解。心电图显示III、aVF导联ST段抬高不到0.1mV，V3~V5导联双相改变（图2）。

图2.心电图显示前下导联ST段改变。

患者血流动力学稳定，室内血氧饱和度良好。患者无发烧，也没有呼吸道症状。由于可能需要冠脉造影以评估夹层的范围和可能的进展，入院时采集咽拭子检测新冠病毒。在入院第1天，肌钙蛋白I升至14.9ng/ml，因再次出现严重胸痛，行急诊冠脉造影。通过右侧桡动脉进行冠脉造影。由于新冠病毒检测结果尚未回报，故采用全面的呼吸防护措施和个人防护装备。左冠状动脉系统的选择性血管造影显示自发性冠脉夹层。前降支中段至远段有70%的锥形压缩，末端有血管重建。在前降支近段可见延迟的对比剂冲刷，提示夹层解剖范围在前降支近段（图3）。前降支粗大，左室舒张末压正常（12mmHg）。

图3.冠脉造影。（a）左前降支夹层，从口部延伸到血管远段。（b）左前降支供应室间隔前部。（c）左前降支中远段严重压缩。

鉴于冠脉夹层的解剖结构和累及范围，行冠状动脉成形术风险较高。因患者胸痛改善，血流动力学和电学稳定，故继续药物治疗。8小时后，新冠病毒检测结果回报呈阳性。心外科医生评估患者是否有进行外科干预的可能。由于前降支不适宜作为搭桥的靶血管，认为不适宜进行外科手术。患者在冠脉造影后2天出现持续45秒的多形性室性心动过速，后自动转复为窦性心律，考虑可能继发于心肌缺血。患者开始服用β受体阻滞剂，并注射胺碘酮，心律失常未再发。至于自发性冠脉夹层的药物治疗，继续服用双抗血小板药物至少12个月。

二

讨论分析新冠病毒累及心脏的表现多样，从急性冠脉综合征到严重心肌炎所致的心力衰竭，常常引起致命的室性心律失常。与没有心血管受累的患者相比，心血管损伤患者的死亡风险增加4倍。这则病例没有呼吸道症状，新冠病毒检测结果未定，进入导管室行急诊心脏介入评估其自发性冠脉夹层，术后新冠病毒回报阳性。在这次全球新冠病毒大流行期间，对有心脏方面主诉的住院患者和门诊患者进行全面的病史和体格检查，评估是否有可能感染新冠病毒。患者心肺方面的主诉可能由病毒感染所致，临床医生应对此进行鉴别诊断。了解病毒感染累及心脏的表现及其对患者的影响，可以帮助医生更好地治疗可能感染新冠病毒的患者。自发性冠脉夹层尚未作为新冠病毒感染人群的一种特征性临床表现或并发症予以广泛报道。这则病例突出强调，在缺乏新冠病毒感染典型临床表现的情况下，自发性冠脉夹层引起的胸痛可能是新冠病毒感染和炎症反应后的唯一表现。在保护患者和医护人员的同时限制病毒传播是首要目标，在当前这场大流行病中，必须迅速制定心脏导管室的操作规范。这则案例突出强调了在行导管介入之前进行新冠病毒检测的有效性，也强调了医护人员进行适当个人防护的作用。作者：金正贤，博士，医院心内科副主任医师、副教授。来源KrisKumarDO,JoshuaC.Vogt,PunagH.Divanji,JoaquinE.Cigarroa.SpontaneouscoronaryarterydissectionoftheleftanteriordescendingarteryinapatientwithCOVID-19infection.CatheterCardiovascInterv..预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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