哈粉来稿医院治疗危重心梗心衰一例

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医院心内五科主治医师

宋巍巍

医学硕士，擅长冠脉造影术、冠脉支架植入术、临时起搏器植入，熟练掌握使用血管内超声（IVUS）等技术。是哈特瑞姆坚实的粉丝。

病史简介

患者田某某，女，53岁，以“持续胸痛13小时”为主诉于.1.11入院；

夜间凌晨2时无明显诱因出现胸痛，憋胀感，伴大汗、胸闷、气短、恶心、呕吐，自觉可以忍耐。

第二日中午到达安阳县二院就诊，心电图、相关辅助检查均提示急性广泛前壁心梗，建议转入我院治疗。

外院心电图：

院外生化检查：

CTnI：15.04ng/ml↑

CK-MB：96.2ng/ml↑

MYO：67.6ng/ml↑

NT-proBNP:.05pg/ml↑

体格检查：

BMI26.3，偏重；

血压95/60mmhg，心率90/分；

双肺底可闻及湿罗音；

双下肢无水肿；

心界不大，心前区无杂音。

造影：

下一步治疗策略？

·闭塞血管供血范围大；

·发病时间长：13小时；

·极有可能死于术中；

·预后差，坏死心肌面积大。

尝试进行血运重建

拟开通LAD/LCX

6FEBU3.0

SION导丝

RyujinTMPlus2.0-20mm

LAD恢复血流

RunthroughNS--LCX

RyujinTMPlus2.0-20mm

扩张LAD

扩张后

LAD无复流

RyujinTMPlus2.0-20mm

扩张LCX

LCX扩张后

10atm’植入

Firebird22.5×29mm支架

植入支架后

12-18atm’后扩

HiryuTM2.5*15mm

LCX造影

16atm’植入

Firebird23.0×33mm

最后造影

当前诊断

·冠状动脉粥样硬化性心脏病；

-急性前壁高侧壁心肌梗死；

-心功能2级（KIILIP）；

-PCI术后；

·2型糖尿病。

术后情况

·T：36.6℃P:79次/分R:21次/分HP:97/59mmHg；

·查体：端坐呼吸，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量湿性啰音，心浊音界正常，心律齐，各瓣膜未闻及杂音，无心包摩擦音，双下肢无水肿；

·患者诉心前区不适，且自觉胸闷、呼吸困难。

心超（.1.11）：

-左室前后径49mm；

-左房前后径：35mm；

-右室内径：17mm；

-左室后壁厚度正常，室间隔中下段变薄无运动，左室收缩功能减低(EF约35%)。

胸片（.1.11）：左侧胸腔积液；心脏轻度增大。

相关辅助检查（.1.11）：

·肌钙蛋白：＞80ng/ml↑，肌红蛋白.8ng/ml↑

·CK:U/L↑,CKMB:ng/ml↑；

·BNP:.70pg/ml↑；

·白细胞17.7×/L↑,中性百分比86.9%，↑中性绝对值：15.3×/L↑；

·降钙素原：0.50ng/ml↑；

·PT:14.0秒↑，HDD66%↓，纤维蛋白原5.76g/L↑。

术后用药

.1.11：

·重组人脑利钠肽4ml/h，“三短一长”控制血糖；

·低分子肝素，多巴胺、多巴酚丁胺泵；

·替格瑞洛90mgbid，替罗非班持续泵入48h；

·阿司匹林0.1gqd，氯化钾缓释片1gtid；

·瑞舒伐他汀钙片10mgqd，呋塞米20mgqd；

·硝酸异山梨酯片5mgtid，静脉间断利尿；

·铝碳酸镁片1gtid；

·便通胶囊2粒tid；

经积极用药后，患者胸闷、呼吸困难症状缓解，双肺湿罗音明显减少。

.1.12加用螺内酯20mgqd；

.1.13加用琥珀酸美托洛尔片11.mgqd；

.1.14琥珀酸美托洛尔片增量23.75mgqd；

.1.15加用厄贝沙坦片37.5mgqd；

.1.16厄贝沙坦片加量75mgqd；

.1.19琥珀酸美托洛尔47.5mgqd,停用新活素；

.1.20停用多巴胺；

......

.1.27出院。

心超（.1.15）：

-左室前后径56mm；

-左房前后径：40mm；

-右室内径：17mm；

-左室后壁厚度正常，室间隔中下段、左室前壁及心尖部回声增强、运动明显减弱，左室后壁厚度正常，左室收缩功能减低(EF约40%)。

NT-proBNP:.81pg/ml↑（.1.15）

NT-proBNP:.66pg/ml↑（.1.18）

心超（.1.23）：

-左室前后径48mm；

-左房前后径：35mm；

-右室内径：19mm；

-室间隔及左室后壁厚度正常，室间隔中下段、左室前壁变薄、运动明显减弱，左室心尖部向外膨突，左室后壁厚度正常，左室收缩功能减低(EF约40%)。

NT-proBNP:.61pg/ml↑（.1.22）

出院后情况：

·患者回家后按时服药，无明显不适感，胸闷等症状未发，自觉与发病前无明显区别。

·嘱其尽量避免劳累，控制饮水量，监测体重，低盐低脂清淡饮食，避免饱餐及寒冷刺激等......

出院1月后来院复查：

·患者无明显症状，自诉于家中可基本正常生活及劳动；

·调整其心衰药物，加大ARB、β阻剂用量；

·减少口服利尿剂用量；

·测试6分钟步行试验约m。

心超（.2.25）：

-左室前后径50mm；

-左房前后径：38mm；

-右室内径：19mm；

-室间隔及左室后壁厚度正常，室间隔中下段、左室前壁、左室心尖部变薄、运动减弱，左室收缩功能减低(EF约42%)。

下一步诊疗策略：

·继续加强ARB、β阻剂用量直至到达靶剂量；

·鼓励患者继续监测体重、控制饮水量、调整生活方式等；

·定期复查随访。

建立良好随访：

年8月：ARNI50mgBID替换ARB；

年9月：调整为ARNImgBID。

当前用药

心超（.3.15）：

-左室前后径55mm；

-左房前后径：38mm；

-右室内径：18mm；

-室间隔及左室后壁厚度正常，室间隔中下段、左室心尖部变薄约3mm，余室壁运动幅度尚可，左室收缩尚可(EF约50%)。

总结

·患者大面积心梗、血管闭塞时间长，虽然积极进行血运重建，但在治疗过程中感觉患者预后极差，院内死亡风险极高；

·住院期间经过长时间应用重组人脑利钠肽得到了良好效果；

·院外规范抗心力衰竭治疗，改善了患者预后。

宋巍巍

注：以上为哈特瑞姆培训课程学员投稿，病例资料若转载需作者本人同意。欢迎其他同道针对病例进行多角度的讨论交流，提出意见和建议，共同思考和进步。

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