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又一例年轻患者胸痛心肌炎VS冠脉痉挛,

来源：心肌炎时间：2020-10-13

共享病例深度学习

本期主持/丛琳强医院

病史概况

27岁男性，无高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、超重等常见危险因素。起病前三天有感冒发烧病史。44小时前夜间睡眠中突然胸痛。医院心电图：

胸痛30分钟缓解，考虑心肌炎治疗。24小时前再次胸痛，20分钟缓解。3小时前再次胸痛，较前加重，持续1小时才缓解。

急诊造影

请教大家：

心肌桥引起？

替罗非班应该用吗？

β阻滞剂和钙拮抗剂怎么选择？

大咖支招

邢金平（医院）：替罗非班冠脉内推3-10ml之后泵入！也不除外微血管病变！

丛琳强：我们选择了应用替罗非班，但总觉得缺少直接依据。

薛涛（医院）：虽然有发热史，但发作后能缓解，考虑不符合心肌炎，结合心电图，冠脉痉挛很有可能，加用地尔硫卓，尼可地尔，加大硝酸酯频，强化药他汀，看看效果如何?

徐争鸣（医院）：觉得前降支近中段血流不大对，而且造影剂轻微滞留，中远端一对角支显影也不好，如果心肌酶也升高的话，建议强化抗凝后复查造影，必要时OCT评估前降支！

刘凯东（医院）：年轻患者，胸痛+心肌酶升高，心电图似有普遍性的增高(有些轻微)改变，不按冠脉分布改变，胸痛缓解时仍有ST段抬高，还是考虑心肌炎可能性大，按心肌炎治疗。

于军（医院）：总觉前降支中远端血流慢，管壁显影模糊，造影剂充盈原因？还是有壁内血肿？IVUS下是否更好？没血栓用替罗非班是否对症，万一是血肿是否不好？

丛琳强：我们也看前降支中远段尤其肌桥那里模糊，是不是自溶后残存血栓？心电图可能图片不太清楚，ST段抬高包括I、avL及V2～V8，尤其V3～V5比较重，和左优势前降支分布应该还是符合的。

靳志涛（医院）：LAD的改变考虑是导管不同轴+造影剂排空延迟所致。蜘蛛位看的很清楚，导管短了，头端位于LM-LCX口部，造影剂大量进入LCX，从起始部就没有更多造影剂进入LAD，使得LAD充盈不良。做急诊时，建议至少有一幅造影短踩线长，留出前后空白期。

刘肆仁（医院）：我认为此病人复查无胸痛时ECG，首先还是要考虑病毒性心肌炎，可作一心脏核磁。心肌炎诊断依据:1.有一不典型病毒感染史;2.无危险因素;3.ECG似乎ST一T改变不局于前壁，下壁也抬高;4.心肌炎ST一T改变几天内动态变化不大，当然酶学增高和心脏MRI特别改变更支持。

丛琳强：那个考虑是基线不稳，看下面一副幅（后壁右室那一幅）还是正常的。心肌炎我们也觉得可能性不小，但连续三天夜间胸痛发作似乎不是太典型。

碰到这样的患者，您会按病毒性心肌炎处理还是按冠脉痉挛处理呢？欢迎留言带我们一起分享您的宝贵经验！

道金医学DrKing

没时间解释了,不下载肯定会后悔!

本期编辑:方希希

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