未成年人心肌炎身故,某邦先拒后赔,保险条

某客户为3岁孩子买了某邦的某重疾险，是传统的、绑定身故责任的重疾险。

保额50万，每年保费元。

3年后，这个孩子不幸患心肌炎且很快身故，某邦拒赔重疾责任（保额50万元），赔付身故责任（已交保费元）。

因为该重疾险的“严重心肌炎”条款中，有一条“心肌严重感染而导致至少天的心功能损害”，此次出险不满足这条。

而身故责任，是18岁前赔保费，18岁后赔保额。

所以我一般也不建议未成年人买含身故责任的重疾险。

如果事情到此为止，即使从感情上无法接受，即使舆论铺天盖地，即使理赔过程有诸多瑕疵，但以业内人士的普遍看法，某邦按条款办事，至少这个结论是没问题的。

然后事情就起了变化：

一位律师接手了这个案子，认为这个条款不合理：

“持续天的新功能损害是严重心肌炎，导致人失去生命的心功能损害却不属于严重心肌炎，这本身就有悖常理。”

从此观点出发，最终与某邦协商一致，赔付了保额50万。

合理与否，暂且打住。

我们先看下20年前关于某邦理赔的另一桩往事。

年，深圳6位投保人因某邦某重疾险条款严苛提起集体诉讼，争议焦点之一是，条款要求“冠状动脉手术”必须进行开胸手术才能赔付，但现实中多数患者采用微创介入治疗，导致理赔被拒。

此案对于国内重疾险的发展有深远意义，间接推动了重疾险疾病定义的重新制定和规范。

年，中国保险行业协会与中国医师协会联合发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范》统一了25种核心重疾的定义，明确理赔标准，减少条款歧义。

年，进一步优化疾病定义，更新为28种重疾和3种轻症。

但很遗憾，这些规定的疾病中，并没有上文提到的“严重心肌炎”。

也就是说，这个疾病，是保险公司在官方规定的基础上另外加上的，其疾病定义不受约束。

我查了一下各个保司对“严重心肌炎”的定义，虽略有不同，但无一例外，对持续时间均有要求：

也就是说，这点也不能苛责某邦，大部分同行都一样。

那么，这种条款普遍存在，究竟是谁的问题？

某邦先拒赔重疾，后又全额理赔，究竟是为什么？合理吗？

年，监管部门修订并发布了《健康保险管理办法》。

其中，第二十三条写明：

保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

比如之前提到的“冠状动脉手术”，随着医学水平的进步，由“开胸”到了“介入”，虽按目前的标准，依然不能理赔重疾，但一般可以按照轻症理赔。

也就是说，目前的条款合不合理，是历史遗留问题，需等待标准的再次更新。

但法律和标准总是滞后的，这也是无奈的事实。

某邦先拒赔，后理赔，并非代理人鼓吹的什么理赔宽松——真理赔宽松，那一开始就不该拒赔。

猜测大概率还是承受不住舆论压力，放下身段主动和解。

但舆论，就一定是对的吗？

既然条款约定了要持续天，作为完全民事行为人的投保人也确认并付款——

那么，即使条款看起来是不合理的、是落后的，那也是双方认定的合同。

本来按照合同，是不该赔的，现在赔了，看似保司退一步做了广告，投保人如大多数人所愿获得了赔偿……

实际上，伤害的是遵守合同的其他保司的利益、是某邦其他未出险投保人的利益、甚至是整个社会的公平正义！

举个不恰当的例子，两个小孩张三和李四犯同样的罪（比如故意杀人），二人年龄只差1天：张三11岁天，李四12岁整。

依据刑法，张三完全不承担刑事责任，李四经最高人民检察院核准，应当负刑事责任。

这案子要上了舆论，那肯定民意沸腾，不光你，我也觉得张三该死。

但法律就是法律，标准就是标准。

法官这么判了，我们可以继续探讨法律和标准的合理性，而不应认为法官判得不合理。

因为无规矩不成方圆，标准就是标准，差一天一小时一秒也不行。

这个标准在个案上可能不合理，但在宏观上就是合理的。

没有这个标准，整个社会绝大多数人的权益更得不到保障——

这次顺应民意，不该死的张三死了；

下次再顺应民意，该死的王五却死里逃生了。

法律和标准是保护广大普通老百姓的，当舆论和民意可以裹挟、操纵判决结论时，法律和标准将成为一纸空文，那正是你我的末日。

毕竟，你我都是平头百姓，上热搜也是需要“资本”和“关系”的。

据该案律师反馈，某邦说是后续类似理赔都要正常赔付。

嗯，那请问，重疾“脑中风后遗症”本来需要“满足确诊天后，仍遗留下列至少一种障碍……”，贵司是否也取消天限制？

重疾“深度昏迷”需满足“已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上”，贵司是否也取消了96小时的限制？

重疾“瘫痪”需满足“确诊天后或意外伤害发生天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬……”，贵司是否也取消了天的限制？

如果是，建议出一个书面说明，盖章确认，我必定为你摇旗呐喊，贷款去买你家重疾险。

如果不是，那就是看舆论、看情况、看心情，在不确定的时间，无视一部分条款来赔付咯？

那么，我们奉为圭臬的保险合同条款，意义何在？

这次是保司让步了，下次是不是就该投保人让步了？

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