急诊生命之舟连接生死的ECMO

体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation,ECMO）是一种临时的体外心肺机械辅助支持技术，通过将部分静脉血从体内引流至膜肺内、完成氧合后，再由驱动泵将氧合好的血液泵入体内，用于提供心脏和（或）呼吸功能支持。一般而言，ECMO主要包括4种模式：

（1）VA-ECMO，将血液从股静脉抽出，氧和后泵入动脉；主要用于支持循环功能。

（2）VV-ECMO，将血液从股静脉抽出，氧和后泵入上腔静脉，主要用于支持呼吸功能。

（3）VVA-ECMO，将血液从下腔静脉和上腔静脉分别抽出，氧和后泵入动脉；这种模式接近于体外循环，适用于心脏基本处于停搏状态、或射血分数极低、或肺循环产生严重阻力（如大面积的肺栓塞）等情况。

（4）VAV-ECMO，将血液从下腔静脉抽出，氧和后分别泵入动脉和上腔静脉；既支持循环功能又支持呼吸功能。

因此，ECMO是应用于经常规治疗无效的循环衰竭和（或）呼吸衰竭、病因可逆的危重症患者的心肺功能支持治疗。

ECMO示意图

1ECMO的常规适应症与禁忌症1.1成人VA-ECMO适应证：①心搏骤停（体外膜肺氧合辅助心肺复苏，ECPR）；②不同病因引起的急性心源性休克：急性心肌梗死、急性心肌炎、缺血性或非缺血性心肌病进展期、肺栓塞导致的急性右心室衰竭、肺疾病导致右心室衰竭、先天性心脏病病情加重、心脏移植后原发性移植物衰竭及急性同种异体排斥反应、心脏毒性药物过量、脓毒症性心肌病；③难治性室性心动过速；④左心室辅助装置支持期间右心室衰竭；⑤体外循环撤机失败。禁忌证：严重而不可逆的心脏以外器官衰竭（如严重缺氧性脑损伤或转移癌）、不可逆性心力衰竭且不考虑移植或长期心室辅助、主动脉夹层。相对禁忌证：严重凝血功能障碍或存在抗凝禁忌证、血管入路困难（严重的外周动脉疾病、极度肥胖、截肢等）。1.2成人VV-ECMO适应证：①任何原因（原发或继发）引起的急性低氧性呼吸衰竭；②高气道平台压（airwayplateaupressure，Pplat）（30cmH2O）机械通气时仍存在严重的二氧化碳潴留；③严重漏气综合征；④紧急的循环或呼吸衰竭（治疗无反应的肺栓塞或气道阻塞）。VV-ECMO并无绝对禁忌证。2ECMO特殊适应症2.1在器官移植领域中的应用

ECMO可用于器官捐献供者器官的维护、器官移植受者移植前安全过渡、移植过程中生命支持及移植后呼吸循环系统并发症的处理。ECMO可以缩短供体器官的热缺血时间，提高供体器官的质量，缩短/降低器官移植物无功能时间和发生率；也可以作为潜在供体院间安全转运的保障工具。

2.2严重创伤综合复苏中的应用

严重创伤导致的呼吸与循环功能衰竭对于支持治疗提出了更大的挑战。严重钝性胸部外伤、创伤性心脏骤停、特重型颅脑外伤围手术期、创伤性ARDS应用ECMO进行支持治疗逐步增多，可明显改善内环境和凝血功能。根据文献报道，SOFA评分低于11.5、损伤严重程度评分ISS低于26、乳酸水平低于10.5mmol/L的严重创伤患者，在高级别创伤中心应用ECMO治疗的安全性和存活率明显提高。

3ECMO镇静、镇痛管理

ECMO支持期间需要根据患者需求及器官功能状态进行个体化镇静，实施目标导向的镇静策略，减轻患者应激和不适，以减少氧耗、促进人机协调、防止患者躁动。实施VA-ECMO治疗时，根据病情维持患者浅镇静或清醒状态；VV-ECMO支持推荐强镇痛、浅镇静策略，并早期积极物理治疗及康复运动。对于早期需要实施深镇静患者应每日唤醒，评估患者神经功能状态；密切监测镇静深度；同时进行神经功监测（脑电图、脑电双频指数、麻醉/脑电意识监测系统及脑氧监测）。

ECMO支持治疗期间需常规进行疼痛评估。镇静镇痛期间若出现药物不良反应，应加强监测及调整。因此，ECMO镇静镇痛应坚持多模式镇痛、镇静集束化管理、每日间断唤醒、早期运动，逐步减少镇静、镇痛药物的使用，从而减少与这些药物有关的不良反应。

作者简介

许永安

博士副主任医师

浙江大医院急诊医学

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