医学笔记这个心绞痛的原因你想不到

病例介绍

一个53岁的男性因为几个小时的胸骨后胸痛放射到他的左臂就诊于急诊科。他用硼替佐米、来那度胺和地塞米松治疗多发性骨髓瘤。心电图显示下壁ST段升高。超敏肌钙蛋白测定肌钙蛋白I为73ng/mL。造影没有发生阻塞性冠状动脉疾病。心脏超声显示正常。左心室射血分数尚可。病人出现室性心动过速，需电复律。48小时后复查超声心动图显示左心室射血分数下降至45%。心脏MRI做进一步评估(图1A,B)。

下列哪一项是最有可能的诊断?

A.活动性心脏结节病

B.心肌炎

C.自发冠状动脉夹层

D.冠状动脉血栓形成

E.应激性心肌病

(A)左心室中间部分T2加权黑血短轴图像显示整个中层心肌T2信号强度增强。(B)短轴晚钆增强图像显示心肌中中层明显增强。定量分析显示，48%的左心室显示钆晚期增强。

讨论

答案b

心脏MRI显示左心室增大，心肌中层T2信号强度增加，提示心肌水肿(图1A).广泛的中层心肌晚期钆增强(图1B)。这是符合严重心肌炎。硼替佐米诱发心肌炎已有报道。鉴于该病人出现室速，持续肌钙蛋白升高和冠状动脉没有闭塞，给病人使用丙种球蛋白和类固醇治疗。病人病情好转，出院了。

心脏结节病的特点是心肌片状浸润与非干酪性肉芽肿。心脏结节病的MRI表现有差异，但明亮的晚期钆增强模式比本例的心外膜下更斑状。因此，选项A的可能性很小。

冠状动脉血栓或夹层引起的心肌缺血(选项C、D)不是最好的答案。缺血心肌的MRI损伤模式与冠状动脉的分布相一致。此外，晚期钆增强应从心内膜下向心外膜开始。

MRI显像和严重肌钙蛋白升高与急性应激(Takotsubo)心肌病不一致。心肌MRI检查应激性心肌病的标准包括局部、非冠状动脉分布受影响、心肌水肿与局部壁运动异常相对应，缺乏相关的钆延迟增强。

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参考资料

[1]Heart;:.doi:10./heartjnl--

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