致死率高达50,治病药变致命药,警惕肿

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要点摘要：

免疫性心肌炎是目前临床致死率最高的免疫治疗相关不良反应。

多数病例在免疫治疗早期就出现，可迅速发展为心源性休克、恶性心律失常和死亡。

目前的治疗策略包括使用类固醇和其他免疫抑制剂进行高剂量的免疫抑制，同时稳定血流动力学状态。

需要做到早诊断、早治疗，降低致死率。

当前，免疫治疗改变了肿瘤的治疗格局，被公认为“手术、化疗、放疗”外的第四种治疗模式。不过，随着免疫治疗药物药物的增多，使用免疫治疗的癌症病人越来越多，一些负面消息也接踵而来。这些免疫治疗的副作用中最为严重的为“免疫性心肌炎”，这是免疫治疗中致死率最高的一类不良反应，高达50%的致死率，堪称“死神来了”。

01.免疫治疗中，为什么会发生免疫性心肌炎？

免疫治疗本身的治疗方式不同于传统的放化疗，它是调动人体自身的免疫功能发生作用。而一少部分患者在接受免疫检查点抑制剂治疗期间，由于免疫应答高度活化，这些高度活化的免疫应答会损害健康组织或者引发自身免疫性疾病，当活化的免疫系统攻击心肌细胞时，就会发生“免疫性心肌炎”。心肌炎虽然凶险，好在它发生概率极低。根据年百时美施贵宝公司的安全数据库显示，单药免疫治疗的免疫心肌炎的发生率为0.09%，双免疫联合的概率为0.27%，较单药使用较高些。不容忽视的是，虽然免疫治疗中心肌炎的发生率低，但是致死率却明显高于其他，每2名免疫性心肌炎患者中就有1例死亡。免疫性心肌炎致死率高达50%。02.免疫性心肌炎，为什么致死率这么高？导致免疫性心肌炎致死率高的最主要原因是免疫性心肌炎的非特异性。需要指出的是，免疫心肌炎的病状特征特异性不强、症状不明显，医护人员有可能临床意识不足，又缺乏标准化检测定义，可能导致有些病例被忽略了。可以推测，与免疫治疗相关的心肌炎的发病频率被低估了但是，免疫性心肌炎发病迅速，急剧恶化，常常来不及处理患者就进入病危状态，毕竟心脏是人体维持生命活动的核心器官。被免疫治疗重新激活的免疫细胞拥有更强的战斗力，于是免疫细胞的误杀会来得更猛烈，导致免疫性心肌炎的病程更急促和严重。因此，免疫性心肌炎的治疗关键在于“及早发现”！03.及早诊断，预防免疫性心肌炎心肌炎的临床表现各异，主要取决于病变的广泛程度和严重程度，少数可以完全无症状，轻者可表现为发热、咳嗽、腹泻等非特异性症状，重者可表现为严重的心律失常、心力衰竭、心源性休克甚至是死亡。但是依靠临床症状来诊断心肌炎，误诊率较大，临床检查以心电图监测和生化检查为主。一般来讲，大部分心肌炎发生的时间在免疫治疗用药的17~34天，建议患者在这段时间内监测心电图及实验室指标，肌酸激酶作为必查项目，必要时需要完善心脏超声、心肌酶谱、B型钠尿肽等检查。当然，在17~34天以后的治疗过程中，尽管出现心肌炎风险的下降，但是还需要定期做心电图以及肌酸激酶等初筛排除检查。免疫性心肌炎多伴有肌炎、重症肌无力免疫损伤，所以如果患者无诱因出现眼睑下垂、四肢乏力、下肢浮肿等“心脏”外表现，或出现心慌不适、心前区疼痛等心脏表现，都需及早向医生反映。04.关于治疗，指南推荐在任何免疫性心肌炎证据出现后都应该停止免疫治疗无论CSCO《免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》还是NCCN《免疫治疗相关毒性的管理》都对免疫性心肌炎做出了建议，需要注意以下几点:1.美国临床肿瘤学会年指南建议在任何免疫性心肌炎证据包括无症状生物标志物升高的情况下停止使用ICIs。2.轻中度的免疫性心肌炎,强的松或甲泼尼龙初始剂量1-2mg/kg/天进行治疗。3.由于免疫性心肌炎的快速进展，多数学者选择在初始进行高剂量的类固醇（甲基强的松龙）冲击治疗(mg/d×3天，静脉注射)。4.血流动力学不稳定者，可加用抗胸腺细胞球蛋白、麦考酚酸盐、英夫利昔单抗等其他免疫抑制剂治疗。最后，对于处理此类进展迅速且专业性极强的免疫治疗相关不良反应时，发现异常后需要及时请相关科室(如心内科)进行会诊，接受最专业的治疗，避免延误治疗导致死亡。参考资料：

1.DanielY，etal.FatalToxicEffectsAssociatedWithImmuneCheckpointInhibitors,JAMAOncology.September13,.doi:10./jamaoncol...

2.JayantRaikhelkarandNirUriel.Immunecheckpointinhibitormyocarditis.CurrOpinCardiol.,34:–30.DOI:10./HCO..

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