急性心衰危急值指什么应如何识别
急性心力衰竭发病急、病情险恶，需要急诊入院评估和治疗，识别危急值有助于指导紧急处理。在中国心脏大会（CHC）上，西安医院马爱群教授做了题为《急性心衰危急值的识别》的精彩报告。
急性心力衰竭的发作方式有两种：（1）迅速发作：为初发急性心衰；（2）恶化：指慢性心衰急性失代偿。这两种发作方式本质上代表了急性心力衰竭的两种不同类型。急性心力衰竭的危急值是指立即会危及生命的检查值，包括病因学、灌注不足、淤血等几个方面。
不同类型急性心衰的评估和处理
1．基于临床体征的急性心力衰竭分类
根据有无淤血和低灌注，临床将急性心衰分为四种类型：（1）干暖型：无淤血，无低灌注；（2）湿暖型：有淤血，无低灌；（3）干冷型：无淤血，有低灌注；（4）湿冷型：有淤血，有低灌注。
其中，淤血包括肺循环淤血和体循环淤血，低灌注表现包括四肢湿冷、尿少、意识模糊、头昏眼花、脉压小。
2．干暖型急性心衰的评估和处理
病理生理学和临床特点：
?病理生理学核心：心功能受限不严重，无淤血和灌注不足的临床表现；
?病因：为初发急性心衰的轻型患者；
?临床表现：仅表现为乏力和轻度劳力性气短。
治疗原则和措施：
?治疗原发病，消除诱因，防止病情恶化；
?应用口服药物。
3．湿暖型急性心衰的评估和处理
病理生理学和临床特点：
?病理生理学核心：容量负荷过重，有淤血临床表现，无灌注不足的临床表现；
?病因：多数为慢性心衰急性失代偿患者；
?临床表现：大小循环淤血，血压正常或升高。
治疗原则和措施：
?治疗原发病，消除诱因，防止病情恶化；
?以利尿剂、血管扩张剂为主；
?必要时，有适应证、无禁忌证，可用洋地黄类强心药物；
?利尿剂抵抗可用床旁血滤。
4．干冷型急性心衰的评估和处理
病理生理学和临床特点：
?病理生理学核心：低血容量，心排血量减少，无淤血临床表现，有灌注不足的临床表现；
?病因：多为慢性心衰急性失代偿患者，利尿剂使用过度，亦可见急性初发心衰、各种原因引起脱水的患者；
?临床表现：四肢干冷，血压低，脉压小，尿少。
治疗原则和措施：
?治疗原发病，消除诱因，防止病情恶化；
?扩容是主要措施；
?必要时，有适应证、无禁忌证，可用洋地黄类强心药物；
?根据患者对治疗的反应，可根据血容量使用利尿剂，边补边利；
?利尿剂抵抗可用床旁血滤。
5．湿冷型急性心衰的评估和处理
病理生理学和临床特点：
?病理生理学核心：心功能极度受损，有淤血和灌注不足的临床表现；
?病因：慢性心衰急性失代偿患者，大多存在诱因，或初发急性心衰患者，多数病因为急性心梗、暴发性心肌炎、大面积急性肺栓塞；
?临床表现：低灌注和体循环/肺循环淤血表现。
治疗原则和措施：
?治疗原发病，消除诱因，防止病情恶化；
?血管活性药物；
?强心药物；
?利尿剂，利尿剂抵抗可用床旁血滤。
急性心衰的危急值常用指标
1．病因危急值
某些病因引起的急性心衰预后差，需要特殊处理。
常见初发急性心衰均可以作为危急值看待，特别是具备下列改变着，提示病情危急：
?急性左心室心肌梗死的危急值：心肌酶及心肌损伤标志物极度升高，大面积心梗心电图，恶性心律失常，灌注不足的指标；
?急性右心室心肌梗死的危急值：除外心肌酶及心肌损伤标志物和右室梗死心梗心电图，主要是灌注不足的指标；
?急性暴发性心肌炎的危急值：同急性左心室心肌梗死的危急值；
?急性肺栓塞的危急值：呼吸衰竭指标，灌注不足指标。
2．淤血危急值
?低血氧饱和度：SaO2＜50%，但正常SaO2不能排除低氧血症和组织缺氧；
?低氧分压：PaO2＜80mmHg；
?低氧血症性呼衰（I型）：PaO2＜60mmHg；
?高二氧化碳分压：PaCO2＞45mmHg；
?高二氧化碳血症性呼衰（II型）：PaCO2＞50mmHg；
3．低灌注危急值
?SBP＜90mmHg；
?心率不足40次/分或超过次/分；
?酸中毒：PH＜7.35；
?血乳酸升高：超过2mmol/L；
?少尿：＜0.5ml/kg?h。
4．其他危急值
包括心电图、X线、超声心动图和实验室检查等。心电图的危急值包括急性心肌缺血ST段下移≥0.20mV，急性心肌梗死心电图表现，致命性心律失常。X线的危急值包括急性肺水肿，心包填塞，急性主动脉夹层及动脉瘤。
急性心衰的早期诊治流程
图1疑诊急性心衰，初始评估及处理
图2确诊急性心衰，基于临床症状早期评估及处理
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