热点文章黎励文心力衰竭社区管理策略
作者：黎励文张莹(医院)
慢性心力衰竭（以下简称“心衰“）是各种心脏疾病发展到终未阶段的一种临床综合征，严重影响患者生活质量，甚至危及患者生命安全，需要长期规范的治疗干预。慢性心衰管理是一个长期艰巨的过程，普及健康知识，及时评估心衰程度，合理安排生活起居，积极控制心衰危险因素，长期、科学规范药物治疗，积极预防心衰各种合并症，才能降低其死亡率，最终延长患者寿命。一、我国慢性心力衰竭现状不容乐观年中国心血管病报告显示，我国慢性心衰患者达万，患病率为0.9％。预计到年，如果不加以控制，生活方式和营养等危险因素将使我国心衰等慢病负担增长50％，人口迅速老龄化则可能使我国慢病负担增加40％。因此，慢性心衰疾病管理成为当前形势下的重要课题。而在慢性心衰漫长病程中，院内治疗只是短暂的一个阶段，完整的院外管理体系对于改善患者预后、降低医疗支出、避免严重社会问题至关重要。为了有效管理新确诊或出院后的慢性心衰患者，使其延缓病程进展、改善生存质量、延长预期寿命，慢性心衰的院外管理至关重要。但目前，我国缺乏慢性心衰院外管理制度，医院治疗、轻院外治疗，重治疗、轻预防，重指导、轻管理，使我国慢性心衰诊治现状不容乐观。
二、社区慢性心力衰竭患者存在的问题多项研究表明，出院以后再住院率高是社区慢性心衰患者存在的问题。住院期间，诊疗指南、临床路径等措施使得心衰治疗趋于标准化。而对于出院后的患者，社区治疗又往往缺乏规范化方案，管理难度大，患者自身对疾病缺乏认识，治疗依从性差，治疗方案又得不到及时调整，这些都是造成社区治疗效果不理想，患者病情反复导致再住院的原因。24个欧洲国家年心力衰竭流行病学调查显示，24％心衰患者于出院后三个月内再住院。医院-年住院心衰患者例调查显示，6个月死亡率17.9％，再住院率20.4％。研究分析显示：除疾病本身进行性加重、患者经济状况外，再住院与患者院外的药物依从性、饮食习惯、运动状况、知识水平等密切相关。其原因主要在以下方面：
1.基础治疗不到位
心衰治疗提倡“基于循证医学”。医院的临床实践过程中，基础治疗的规范性仍与指南之间存在较大差距。回顾-0年湖北省8市12医院例心衰住院患者资料显示，地高辛使用率约50％，利尿剂约60-70％，β受体阻滞剂约30-60％，ACEI约50％，ARB约10-20％。虽然近一两年对于以上慢性心衰基础治疗药物的应用率有所增加，但是大多数不能达到指南推荐的目标剂量。
2.患者治疗依从性差
慢性心衰院外管理，需要患者具有充分治疗依从性进行自我管理，然而我国调查显示，慢性心衰患者出院后不能维持治疗方案的比例高达50％以上。原因包括患者对疾病认识不足、重视程度不够，另外可能受到家庭经济等因素的限制，导致部分患者自行停药或更改用药方案。患者治疗依从性较差是影响治疗效果的重要因素之一。
3.缺乏心衰管理平台及规范
我国针对慢性心衰诊断与治疗仍然缺乏系统性的管理模式，医院缺乏心衰专病的诊断治疗机构，使得诊治的规范性和针对性不够，而基层医疗单位缺乏心衰相关管理平台，无法为患者提供长期、连续、有效的院外管理。另外，我国急需结合社区的实情，对社区慢性心衰患者进行科学规范化管理，制定普及心衰健康知识、评估慢性心衰、监测心功能变化、指导合理生活起居、科学规范的药物治疗等一整套的“跟着指南走”管理流程至关重要。
三、心衰指南对于社区管理的推荐2年欧洲心脏学会心力衰竭诊治指南明确指出：心衰管理的目标是一个“无缝的”管理系统，医院，这个管理系统通过对患者进行有组织的随访，健康教育，优化药物治疗等来改善预后。3年美ACC/AHA心衰诊疗指南，同样强调了以患者为中心的系统协作管理，鼓励患者参与到医、护、管的决策中来，这将对患者的预后产生巨大的影响。
中国心衰诊断和治疗指南对多学科管理方案的推荐是，将心脏专科医师、心理、营养、运动、康复师、基层医生、护士、患者及家属的共同努力结合在一起，对患者进行整体治疗。随访监测便于对患者及其护理人员进行继续教育，加强患者与心衰团队之间的沟通，从而早期发现并发症，包括焦虑和抑郁，早期干预以减少再住院率，便于根据患者临床情况变化及时调整药物治疗，提高患者的生活质量。
目前常见的慢性心衰疾病管理模式包括：①家庭自我管理；②医院门诊管理；③电话干预；④以社区为单位的管理；⑤互联网管理五种模式。以社区为单位的管理模式即以心衰患者居住的社区为基本单位，建立由多个职能人员共同组成的社区干预体系。这种模式在亚洲较常见且实用。研究认为，这种管理模式能提高患者生活质量，减少再住院率。符合我国分级诊疗模式的推行。
四、慢性心衰患者社区管理的运作模式1.管理干预体系：建立科学的社区随访体系
医院应该做到以下几点：建立社区心衰患者的电子档案；根据患者情况主动家访或电话随访，医院专科医生取得联系；采用专题讲座、个体指导和病例介绍等形式，多途径引导和教育患者；让患者调整饮食及生活习惯、坚持每天记尿量称体重；引入心脏康复理念，在社区建立小型心脏康复中心，请专业的康复训练师指导病情稳定的心衰患者适当进行康复活动；组织同病患者群体活动，增进其交流。
2.社区医师的培训
针对慢性心衰患者评估包括初诊评估和随访评估。主要评估内容包括心衰病因的诊断、心功能分级和分期、生活质量评价、合并症、治疗方案、患者用药方案及治疗依从性、患者心理状态、对自身疾病的认识程度、经济条件等。
社区医生对心衰评估：目前临床上对心衰的评估，主要采用纽约心脏学会(NYHA)的心功能分级。根据社区医疗实际，采用我国慢性心衰诊断治疗指南的A、B、C、D4个阶段，结合NYHA分级进行心衰的评估。将心衰患者分为：①阶段A（前心衰阶段）：心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏结构和功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。该阶段的重点在于强调心衰的预防，针对高危人群控制危险因素和治疗原发病。②阶段B（前临床心衰阶段）：无临床心衰的症状和体征，但已有心脏结构的改变。该阶段的重点除控制危险因素以外，关键在于阻断或延缓心肌重构。③阶段C（临床心衰阶段）：这一阶段包括NYHAⅡ级、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者，此阶段患者已有基础的结构性心脏病，以往或当前有心衰症状和（或）体征。该阶段治疗重点是抑制神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构，也是社区管理治疗的重点和难点，除阶段A、B的措施外，常规应用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACED或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、?受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，改善症状可加用地高辛。④阶段D（难治性终未期心衰阶段）：该阶段患者有进行性结构性心脏病变，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预治疗。该阶段患者都需住院治疗。
3.对患者及家属的健康教育
对慢性心衰患者的健康教育是提高患者治疗依从性的主要手段，其内容包括规范化治疗的重要性及对预后的影响，心衰常见的诱因及其预防，病情恶化的表现及自我处理，可能的治疗反应及其自我处理，以及相关就医指导，如随访周期、就医途径、急诊就医等。键康宣教的内容：包括慢性心衰病因，心功能分级及临床特征，心衰的治疗目标，饮食、运动的合理安排，常用药物的不良反应，心衰自我监测的内容，心衰加重的诱因，心衰患者的心理变化及家庭人员的配合等。宣教的形式可以灵活多样，社区宣传栏，印发健康小报，集中心衰患者、高危人群及其家庭成员上卫生课，通过巡诊、电话咨询进行单人指导及社区患者的现身说教等。
体重管理
体重管理是慢性心力衰竭容量管理的重要措施，是指导临床用药的主要指标，是减少利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂等药物副作用的主要措施之一。常用自我管理方法包括称体重、查看双下肢水肿情况等。
（1）生活方式管理
饮食管理，控制水、钠摄入，心力衰竭C期限制钠盐3g/日左右，D期根据情况限制钠盐，或者在低血钠时限水。科学合理的运动：对大多数的慢性心衰患者，日常的活动，如散步、生活起居、轻体力工作等是安全的。运动的基本原则是量力而行，增加运动要循序渐进，尤其是在刚出院回社区治疗的患者．要避免短时同内突然增加运动量。其他如尽量减少性生活，在血流动力学恶化期避免性生活等。
（2）其他管理内容
包括康复指导，疗效评估及其治疗方案的动态修正，情绪管理等。
五、小结 社区管理特别是健康教育，可提高患者对慢性心衰的认识，增强自我管理心衰的能力；通过监测各项实用指标的变化，及早发现心功能的变化，做到早预防、早治疗；通过监督用药、及时调整联合用药方案．提高了患者服药的依从性。从而改善了慢性心衰患者的心功能，降低了住院频率，延长患者生命。点击下方
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