名医临床经验顾维超运用升陷汤治疗心血

顾维超运用升陷汤治疗心血管病举隅

顾润环

升陷汤见于近代名医张锡纯的《医学衷中参西录》，方由黄芪18g、知母9g、桔梗4.5g、升麻3g、柴胡4.5g组成。笔者有幸跟随第五批全国老中医学术经验传承指导老师、博士生导师顾维超主任医师学习，常见顾师用升陷汤治疗心血管病取得较好疗效，现举要介绍如下。

1、病例举隅

1.1房室传导阻滞案

患者，男性，34岁，年11月

20日初诊。患者经常饮酒、熬夜，就诊时自觉胸闷心慌、气短不足以息，夜间心率18次/min、日间30次/min。心电图提示：II度II型房室传导阻滞。已安装心脏起搏器，但仍有胸闷心慌、气急，伴头昏、健忘、形寒肢冷、乏力易倦，舌质淡、苔薄白，脉沉迟弱。血压/80mmHg（1mmHg=0.kPa），心率38次/min。此因胸中阳气下陷、心脉失畅所致，治当益气升陷、温通心脉，方用升陷汤加味：

黄芪30g、知母12g、柴胡6g、升麻6g、桔梗10g、桂枝10g、刺五加30g、丹参15g、五爪龙30g、炙甘草15g。1剂/d，水煎3次，口服。

11月28日二诊：服药6剂后，胸闷气短、形寒肢冷减轻，但心前区隐痛，舌质淡红。心率48次/min。

上方去丹参、刺五加、五爪龙，加红参8g、制附子8g、麻黄5g、细辛4g、姜黄15g。1剂/d，水煎3次，口服。

12月17日三诊：服药14剂后，胸闷心慌、气短、心痛未作，脉细有力，近日能步行数公里。血压I10/80mmHg。心率64次/min。复查心电图正常。取二诊方10剂，巩固疗效。

按语：顾师认为，房室传导阻滞多因外邪侵袭、七情刺激、长期劳逸失当、饮食失节等而致体虚，“气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或满闷怔忡，或神昏健忘，其脉象沉迟微弱”。本例由胸中阳气下陷、心脉失畅所致，故选升陷汤升补胸中大气。加刺五加、五爪龙、炙甘草助升陷汤补益大气；加桂枝温通心阳；加丹参活血通脉。二诊见胸闷气短形寒、胸痛，故加红参、麻黄、细辛温补心阳、振奋心气，提升心率。再加姜黄行气活血止痛，使胸闷心痛得除。同时改善心率、血压。顾师指出，II度II型重症房室传导滞阻治之效捷，得益于抓住了主症并对兼症治疗。主方中合用参附汤、麻黄细辛附子汤等温通心阳、助振心气；加行气活血、通脉止痛之品以畅心脉，故使症除而脉象、心率复常。

1.2肺心病（气陷作喘）案

患者，男性，66岁，年8月9日初诊。

患者有慢性支气管炎病史多年，某医院诊断为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病现症胸闷气短汗出、喘而气急但不肩息，常需吸氧，伴形寒肢冷、小腹坠胀、尿清次频，唇、舌淡紫、苔薄白，脉沉迟微弱、寸部甚。两肺呼吸音低。心率87次/min、律齐，无病理性杂音。心电图提示肺型P波。辨证为胸中阳气虚陷之喘证，治用升陷汤加味：

黄芪30g、红参8g、知母12g、升麻5g、柴胡5g、桔梗8g、制附子8g、丹参15g、山萸肉15g、胡桃仁12g、五味子10g、干姜8g。1剂/d，水煎3次，口服。

8月16日二诊：服药6剂后喘、心慌汗出、形寒肢冷减轻。舌质淡红、苔薄白，脉细数。守上方去丹参，加桂枝10g。

8月23日三诊：服药6剂后，喘已平息，余症轻，再取二诊方10剂。半年后随访喘证未作、未吸氧。

按语：顾师认为，肺心病之喘证，多因外感寒邪，或劳累负重，或房事不节而复发、加重。本病初由肺始，若经久不愈，可累及心肾。肺病日久，肺气虚耗，无力助心运血致心脉瘀滞失畅，症见胸闷气短作喘，唇舌淡紫；胸中大气不足，摄纳无权，故喘而气不接续，动则喘甚汗出。此喘实与哮喘有别。此例患者虽喘甚，但无肩息，且其脉沉迟微弱、寸部尤甚，知其显系大气下陷作喘，故投以升陷汤加红参、附子、干姜强力升举、温补胸中阳气。加丹参活血畅心脉，山萸肉、胡桃仁、五味子补心肾，纳气以平喘。二诊因形寒肢冷未除，故加桂枝温通心、肺、肾阳。本例因于始终坚守升补大气、温通胸阳、补益心肺、纳肾固本治法方药，终使喘平。

1.3冠心病心梗介入术后案

患者，女性，75岁，年12月12日初诊。

于6年前突发胸闷心痛并晕厥，确诊为冠心病心绞痛、急性心肌梗死。冠脉造影提示：右心冠脉完全阻塞，左主干冠脉狭窄，右前降支75％狭窄，急作冠状动脉置入3根支架手术。手术后经常日夜打牌。近月又觉胸闷气短、太息，动则喘而汗出、心悸心慌、形寒肢冷，舌质淡紫、苔薄白，脉沉迟寸弱。血压/70mmHg，心率55次/min，律齐、心音低钝。心电图大致正常。此因大气虚陷、胸阳不足，心脉瘀阻所致，治用升陷汤加味：

黄芪40g、红参8g、知母12g、柴胡8g、升麻6g、桔梗10g、制附子10g、桂枝12g、川芎15g、丹参15g、炙甘草10g。1剂/d，水煎3次，口服。

12月21日二诊：服药8剂后，心慌心悸未发作，胸闷气短、形寒肢冷减轻。舌质淡红、苔薄白，脉细弱。初诊方加刺五加30g、红景天30g，服法同前。

12月31日三诊：服药10剂后，已无胸闷气短，但稍劳即喘而汗出。舌黯红、苔薄白，脉细数。血压/80mmHg、心率72次/min。守初诊方去制附子、桂枝，红参改用白参10g，加麦冬10g、五味子10g、生龙骨20g、牡蛎（先煎）20g。20剂，巩固疗效。

按语：顾师认为，此多因劳逸失当、恣食酒辣肥甘、情志不遂、忽视原发病及置入术后的跟踪治疗等，致心之气血阴阳亏虚，痰瘀气滞阻滞，形成本虚标实证。临床又以大气虚陷、痰瘀闭阻证常见。本例因术后不注意摄生而再发，故取升陷汤益气升陷。因其兼形寒肢冷而合用参附汤，加桂枝温通心、肺、肾阳；加炙甘草、川芎、丹参益心气、行气活血、宣瘅止痛。二诊方中加入刺五加、红景天补益心气。三诊时因汗出、舌红、脉数，恐参、桂、附性热而去之，改用白参加麦冬补益心脾气阴，配龙骨、牡蛎、五味子收敛心气以止汗。

1.4病毒性心肌炎案

患者，女性，12岁，年12月12日初诊。

患者因受凉而恶寒，发热39.6～40℃，伴头身痛、咽痛。血中白细胞总数及淋巴细胞较高。医院治疗1周后热退，其后出现胸闷气短作喘、心悸心慌汗出、乏力易倦。心率次/min，律不齐，早搏14次/min。心电图提示：窦性心动过速、频发室性早搏；心肌酶谱异常。按病毒性心肌炎治疗半月，病情未见改善，家长要求请中医诊治。诊见患儿面色少华，舌质淡红、苔薄白，脉细数结代。因热毒耗伤肺、心气阴，以致胸中大气虚陷，用升陷汤加味：

黄芪20g、知母10g、桔梗8g、升麻6g、柴胡12g、西洋参8g、麦冬10g、柏子仁12g、苦参10g、生龙骨15g、牡蛎（先煎）15g、炙甘草10g。1剂/d，水煎3次，口服。

12月24日二诊：服药10剂后，胸闷气短减轻，太息减少，未汗出。舌质淡红、苔薄白，脉细数结代。心率次/min，律不齐，早搏10次/min。守上方加生地黄12g、五味子10g、苦参12g。

年1月6日三诊：服药12剂后，诸症改善，心率90次/min，早搏4次/min，继服二诊方。

年1月20日四诊：服药10剂后，仅觉乏力易倦，心率88次/min，律齐。血常规、心肌酶谱、心电图皆正常。仍用初诊方加刺五加15g、红景天15g，20剂巩固疗效。

按语：顾师认为，病毒性心肌炎多由外感风寒或风温热毒时邪上犯肺系，未及遏止而逆传于心，因心肺受损，耗气伤阴，以致胸中大气无力托举心肺，则现气虚下陷之证。症见胸闷气短、心悸、乏力、易汗出，舌红，脉细数结代等为大气下陷的重要指征，故以补气升陷强心法，用升陷汤益气升陷，配参麦龙牡、炙甘草、柏子仁补气养阴强心、镇安心神；加苦参清热解毒泻心。二诊方中加重苦参剂量，加生地黄、五味子清心养阴敛心气，使心率速降。为巩固治效，四诊方中加红景天、刺五加增强补心气并益气除疲。方药叠进，终使病愈。

1.5心脏神经官能症案

患者，女性，43岁，年4月5日初诊。

患者于去年10月出现左侧胁腹隐痛不适，伴心慌、胸闷、气喘，时有太息、肢颤，后背畏寒、刺痛等，自疑身患“重病”，查心电图、胸透、腹部B超皆无异常。某夜间又发生胸闷气短、少气不足以息、喘而汗出、周身瘫软、肢颤，自以为已处频死状态，医院急诊。查心电图、胸透、血压、血糖皆正常，遂对症处理而归。半年内共发作8次，经邻居介绍来诊，自诉常忧虑、恐惧，影响眠、食而形瘦。舌质黯红、苔白腻，脉沉细弱血压/80mmHg，心率68次/min，律齐，心音低钝。此因长期忧郁、惊恐致胸中大气下陷，拟升陷汤加味：

黄芪40g、白人参8g、知母12g、柴胡6g、升麻6g、桔梗10g、山萸肉25g、五味子10g、郁金12g、石菖蒲15g、甘松10g、萱草花30g、远志10g。1剂/d，水煎3次，口服。

4月15日二诊：服药8剂，自觉心中宽适、胸闷少作、已不喘，舌质淡红、苔薄白，脉细弦，继守上方。

4月26日三诊：服药10剂后，原症悉平，近夜寐欠安，将初诊方去甘松、郁金，加茯神30g、夜交藤15g、珍珠母（先煎）20g，续服10剂。年年底随访，旧恙未发。

按语：心脏神经官能症临床表现多样，每因心理因素诱发。此例因自疑较重，多次突发而急诊，经查又无器质性疾病。顾师据症求因，久郁气结、耗伤胸中大气致气陷使然，以升陷汤益气升陷，白人参、山萸肉、五味子益心气、敛大气；郁金、石菖蒲、远志解郁化痰、畅心气；萱草花解郁安神；甘松镇静安神。三诊，加茯神、夜交藤、珍珠母专治夜寐不安。诸药合用解郁宁心安神，故获效。

2、小结

升陷汤是治勿于摄生，或力小任重，或枵腹力作，或久病、大病气力未复而勤于操劳，或泄泻日久，或服破气药太过，或外感，或忧郁、惊恐致胸中大气下陷的主方，顾师常用此方治疗心血管病，关键是抓住气短太息、作喘、气息将停、胸闷怔忡、神昏健忘，脉沉迟微弱，或六脉不全，参伍不调等主症。用黄芪为主药，既补气、又升气，惟其性偏热，故用知母凉润济之，且知母也能滋阴清心宁神，用治心病甚合。柴胡、升麻能引下陷之大气自左、右上升。桔梗为药中舟楫，能载药力上达胸中。同时，顾师对每例兼症皆予灵活加减，气分虚极者，加人参、红景天、刺五加、五爪龙、灵芝、炙甘草等以固大气；苦参、麦冬、生地黄、西洋参清心并滋补气阴；山萸肉、五味子、龙骨、牡蛎等摄敛大气以防涣散；附子、桂枝、干姜等温通阳气；丹参、川芎、姜黄活血通脉；郁金、甘松、石菖蒲、远志、茯神、夜交藤、萱草花解郁化痰安神等，如此加味能胜任胸中大气虚陷之兼证。顾师强调，当心血管病出现大气下陷诸症时，多处于疑难急重症阶段，若以张氏大气学说指导运用升陷汤治之，确有效验，值得深入探讨。

资料来源：顾润环，国际中医中药杂志，年

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