围产期重症甲流合并爆发性心肌炎
病例汇报：王睿
单位：医院呼吸与危重症医学科
本例为产后青年女性患者，甲流合并病毒性心肌炎，先后经历VV-ECMO转换为VAV-ECMO再换为VV-ECMO的过程，且数次调整抗生素治疗，后续又出现气胸、脓胸，从入院至出院历经近3个月，期间究竟经历了哪些紧张曲折的救治？让我们共同走进本期大查房。病例介绍
基本信息
患者，女性，25岁，身高cm，体重60kg，入院时间年1月31日。
主诉
咳嗽、咳痰、发热8d，剖宫产术后2d。
现病史
入院8d前，受凉后出现咳嗽、咳痰，体温最高39℃，伴咽痛、周身乏力、酸痛，当地诊所给予阿奇霉素等静脉滴注，症状缓解。患者孕39周，自觉胎动减少，上腹部不适，入院3d医院妇产科，完善胸片检查，可见双下肺片状渗出影，诊断为肺炎。入院2d前行剖宫产（产一活单胎男婴），后转入外科监护病房，给予美罗培南、利奈唑胺、奥司他韦等治疗。入院1d前患者氧合逐渐下降，俯卧位通气效果不明显，氧合指数60mmHg左右，遂联系ECMO救治（图1）。患者氧合和心率均有所改善，医院转运至我院，过程顺利。
图1VV-ECMO的建立和转运
既往史
否认高血压、糖尿病病史，无外伤史、输血史，否认肝炎、疟疾、结核病史，否认过敏史。
个人史
适婚年龄，G4P2，一子一女，子女体健。否认吸烟、饮酒史。
家族史
否认家族性遗传病史。
体格检查
T37.0℃，P89次/min，R16次/min，BP/52mmHg（NE24μg/min泵入）。气管插管镇静状态，口唇无发绀，心脏查体无异常，腹部外科敷料覆盖，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。
肺部专科查体：VV-ECMO支持状态，呼吸节律规整，双侧胸廓扩张度对称，未触及胸膜摩擦感；双肺叩诊实音，双下肺可闻及湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。
辅助检查
医院：年1月28日，流感病毒抗体阳性；年1月31日，肌钙蛋白I6.80ng/ml（↑），肌酐μmol/L，NT-proBNP6pmol/L，PCT0.18ng/ml。
入院诊断
重症肺炎（病毒性肺炎），ARDS，ECMO支持状态；剖宫产术后。
第一阶段VV-VAV-ECMO，心肺支持（年1月31日至2月11日）
问题1：合并爆发性心肌炎。2月2日，心彩超示室间隔及左室壁厚度正常，各阶段运动幅度普遍性减低，左心室射血分数减低，射血分数19%。液体复苏后仍需大剂量去甲肾上腺素维持血压，考虑爆发性心肌炎和心源性休克。考虑两种方案：①IABP；②VA-ECMO。鉴于患者已行VV-ECMO，考虑另一种方式的支持效果可能更好，故行VAV-ECMO。患者循环各项指标逐渐好转（图2）。图2患者循环变化情况动态监测患者心肺功能（图3，图4），2月11日，评估心脏可以脱离支持，故撤除VAV-ECMO中的“A”，继续进行肺支持。图3患者心脏彩超监测结果图4患者胸部X线片检查患者转入我院后抗感染治疗见图5。入院1周后，患者体温升高，WBC和CRP水平亦持续升高。在呼吸支持下，患者血气能够维持（图6）。前期患者凝血尚可（图7），出现血小板降低情况后给予输注补充。考虑患者病情较为危重，故给予较深的镇静镇痛（图8）。图5患者转入我院后抗感染治疗及相关指标变化情况图6患者生命支持及血气分析情况图7患者凝血功能变化情况图8患者镇静镇痛管理第二阶段VV-ECMO，膜肺更换（年2月11-20日）
2月12日，患者WBC和CRP明显升高，体温38.3℃，调整抗生素使用方案：头孢哌酮舒巴坦+利奈唑胺+奥司他韦；至2月18日，患者体温仍高达38.0℃，考虑是否继发真菌感染，故调整用药方案为伏立康唑+替加环素+强的松（图9）。图9患者抗感染治疗及相关指标变化情况
患者呼吸支持情况见图10。肺部情况有所好转，相对稳定，胸部X线片提示肺部通透性改善。2月15日，血气分析提示膜肺氧合功能出现一定障碍（图11）。图10患者呼吸支持情况图11膜前膜后患者血气分析情况问题2：凝血纤溶异常。2月15日，患者D-二聚体水平升高至35.2mg/L（我院检查上限值），纤维蛋白原消耗明显，患者多部位出血，更换膜肺（图12），之后患者出凝血障碍得到一定程度的缓解（图13）。此段时间患者氧合有明显改善，考虑撤离ECMO。2月18日胸部CT提示大部分呈修复、纤维化表现，右下肺肺大泡可能与机械通气时间长、肺损伤愈合等有关（图14）。单用VV-ECMO期间，患者潮气量和分钟通气量逐渐升高，氧合改善，故于2月20日撤离ECMO，但患者当天晚间出现气胸。图12更换膜肺前患者出凝血功能情况图13更换膜肺后患者出凝血功能情况图14患者胸部CT(-02-18)第三阶段气胸引流、脓胸冲洗（年2月21日至3月12日）
感染仍然是主要问题。2月21日给予患者右侧气胸引流，2月26日发现患者右侧脓胸，胸水培养结果提示肺克CRE，给予持续生理盐水冲洗，自3月2日起，给予阿米卡星0.4g胸腔冲洗及上下管生理盐水冲洗，于3月9日拔除右上引流管；患者体温仍居高不下，胸水培养仍为肺克CRE（图15）。3月7日胸部CT提示出现新的脓腔，胸外科建议超声定位脓腔，再次置入引流管引流。3月8日右侧胸腔置入中心静脉导管，引流液性状与右侧闭式引流管下管引流液一致。图15患者抗感染治疗方案及相关指标变化情况2月21日，患者气管切开。患者肺部情况相对稳定，肌力有所恢复；3月12日胸部X线片可见右肺通透性较前下降。患者呼吸支持及氧合情况见图16。图16患者呼吸支持及氧合情况
问题3：脓胸内科处理效果不佳。持续胸腔冲洗及阿米卡星胸腔注药后，血常规白细胞虽有所下降，但患者仍发热。
胸部CT可见脓腔引流不良，变换体位等效果不明显。
更换抗生素（多黏菌素）？外科处理？
与家属沟通后，拟于3月13日胸外科行右侧脓胸廓清术。
第四阶段脓胸手术、术后康复（3月13-27日）
考虑患者家庭经济情况，在没有多黏菌素的情况下，给予美罗培南（延长输注时间）+厄他培南。患者3月13日手术当天体温39.0℃，3月14日体温38.0℃，3月15日给予美罗培南+厄他培南治疗后体温降至正常，且未再升高。3月26日，患者BALFGM1.02，将伏立康唑换为伊曲康唑。至此，患者脓胸得以控制（图17）。3月17日胸部CT示脓腔消息，右下肺肺不张。患者各项指标逐渐好转，3月22日，患者开始进行间断脱机锻炼；3月25日胸部CT提示脓腔吸收，肺复张（图18）。3月27日拔管（图19）。3月30日，患者出院。图17胸外科术后患者抗感染治疗方案及相关指标变化情况图18患者胸部CT（-03-25）图19胸外科术后患者呼吸支持情况专家讨论
杜中涛教授：心肌炎患者除了有超声和心肌酶指标（如TnI、CK）等的变化外，还有明显的罪犯血管相关的导联区域的心电图改变，特异性的缺血表现反而不明显，心律失常和传导阻滞的表现比较多见。心肌炎患者多有感冒发热病史，心脏超声提示心排指数下降。另外，针对中青年和老年患者，需要与急性冠脉疾病进行鉴别诊断。心肌炎的确诊方法是心肌膜活检。该病致病因素大部分为病毒性疾病。本例患者有病毒性肺炎病史，上ECMO后出现心功能不全和急性心源性休克，结合其超声检查，故考虑病毒性心肌炎的诊断是得当的，处理措施也较为合理。治疗方面，多为支持治疗，维持整体的循环灌注；从病因方面来讲，目前没有特效的抗病毒治疗方法。针对此例患者，ECMO支持是比较到位的。
詹庆元教授：针对该患者，除了考虑心肌炎，可能还与剖宫产术后管理和后期潮气量偏小、肺塌陷有关。可以考虑在VA-ECMO支持下进行心肌活检，以明确是否为心肌炎。因为该患者后期使用大量激素，这是否符合心肌炎指征，需要明确。如果患者不是心肌炎，更应考虑后期感染是否与激素使用有关。程真顺教授：患者甲流后出现心衰表现，心脏超声和心肌酶检查，治疗后心脏大小及射血分数有恢复，综合考虑还是符合心肌炎这一诊断的。由于患者肺顺应性较差，使用ECMO维持，后续也相继出现出凝血功能异常等，这一病例也带给我们一些启示，有几个问题我们共同探讨。首先，从影像学方面分析，患者肺顺应性差，可能主要是心源性肺水肿在其中发挥了关键作用，所以这一阶段做好肺水的管理，可能会缩短肺顺应性改善的疗程以及减少并发症。是否可以考虑CRRT，该方法也可能有助于清除爆发性心肌炎的免疫因子。其次，患者重症甲流并发爆发性心肌炎，使用激素抑制炎症因子风暴，是否可以加入丙球进行免疫干预治疗？
王睿医生补充说明：①程教授提出的使用丙球确实是可行的，当时我们没有给患者使用，主要是考虑患者家庭经济情况。②前期患者对利尿剂有反应，我们就没有使用CRRT。这两点也是我们考虑不足之处。周庆涛教授：患者整体救治还是很成功的，开始病情非常重，治疗团队给了强有力的生命支持以及非常全面的抗感染治疗方案，使患者度过了危险期，之后就是针对并发症的处理。最初考虑患者是甲流导致的ARDS，气管镜下可见大量液体，提示患者不单单是典型的ARDS，可能合并心源性休克，这一点在临床中容易被忽视。我们科室一般在上ECMO前，先给患者做超声心动图，判断心脏有无问题，如果有问题，我们会选择VA-ECMO。另外，应该查看患者在医院的出入量，剖宫产术后患者本身回心血量就多，在补液的情况下容易出现心衰，进而加重休克。另外，针对CRE的治疗，使用了美罗培南+厄他培南，开拓了我们的治疗思路。对于CRE，使用碳青霉烯类药物治疗是可以的，其对肠杆菌科细菌的活性非常高，通过增加剂量、增加给药频次、延长输注时间，提高其t＞MIC，甚至有可能会敏感，治疗有效。美罗培南（美平）1gq6h，每次输注3h，其效果会明显提高。此外，针对CRE，还推荐碳青霉烯类药物联合氨基糖苷类药物，如果没有条件使用多黏菌素和替加环素，可以考虑碳青霉烯类药物联合异帕米星方案，美罗培南+厄他培南方案也值得我们继续探索。
邢丽华教授：该病例让我非常震撼。第一，由VV-ECMO及时转换为VAV-ECMO，使呼吸和循环得到支持。第二，及时更换膜肺。第三，抗感染治疗非常到位。请教孙主任几个问题：①如何把握更换膜肺的时机？②针对此类重症患者，如何更好地控制院感？③除ECMO导致凝血异常外，使用头孢哌酮舒巴坦（舒普深）导致纤维蛋白原下降而发生出血的情况如何？孙兵教授：关于更换膜肺，我们临床常见是在下列两种情况：一是膜肺自身的功能衰竭，二是膜肺对全身的影响太大。膜肺的功能主要是氧合和交换，在使用过程中可能会出现问题，如果膜肺的氧合指数下降，也出现二氧化碳升高，此时我们一般会选择更换膜肺。该患者更换膜肺，我们考虑是其对患者全身的影响，主要是凝血功能。患者ECMO支持10余天时，即使采用充分的抗凝措施，也不能阻断纤维蛋白原的下降和D-二聚体的升高，患者口腔、消化道、尿道等部位均有出血发生，整体凝血功能处于极度脆弱状态。我们常规监测血栓弹力图和Sonoclot，血栓弹力图能够帮助判断血栓强度和纤溶情况，Sonoclot可以评估血栓弹性和血小板功能，综合考虑患者凝血功能异常可能与体外循环有关，所以更换了膜肺，患者的凝血指标明显改善。我认为该患者脓胸能够良好控制，得益于胸外科的脓胸廓清术，而不是更换了抗生素。导致危重症患者出血的影响因素很多，例如侵入性操作、患者自身因素等，所以我认为“舒普深引起出血”这种说法仍缺乏可靠的证据。
詹庆元教授：我完全认同孙教授关于更换膜肺的看法。一般我们会在膜肺严重影响患者全身凝血功能的情况下将其更换。针对感染，合理选择抗生素的同时，去除原发灶更为重要。对内科来讲，最重要的就是引流。针对该患者，最终能够很好地控制感染，治疗团队对原发灶的处理、气道管理以及对于脓腔的处理都是非常关键的。舒普深对凝血功能的影响，我个人基本是忽略的，因为危重症患者的影响因素太多了。药物副作用往往都是回顾性和排他性的诊断，如果不能排除其他原因而诊断药物副作用是很难的。如果是流感合并感染，气道引流存在问题，患者恢复时间比较长，我们会选择早期气切。
孙兵教授：一般我会在上了ECMO后2～4天选择切开，这样出血相关并发症可能会少些。一旦超过4～5天再切开，既往经验发现止血较难，所以此时我一般不考虑切开。该患者ECMO停用后就切开了，但不会在ECMO之前切开，会在中后期切开。
詹庆元教授：患者撤除ECMO后出现气胸，是否与撤离ECMO的时机掌握不好，以及通气参数、镇静镇痛的管理有关？王睿医生：首先，患者存在肺大泡，是高危因素；患者甲流后期肺纤维化，确实存在一定风险；再者，可能确实存在呼吸管理及镇静镇痛管理不当等，导致出现气胸。这也提示我们工作中仍有需要改进和优化之处。
*本期内容根据重症肺言“空中大查房”第二期视频整理，点击下方“阅读原文”即可查看本期大查房精彩视频。主席孙兵教授医院主席詹医院讨论嘉宾程真顺医院讨论嘉宾周庆涛医院讨论嘉宾邢丽华教授医院讨论嘉宾杜医院病例汇报王睿医师医院直播预告
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