争鸣顽固性心力衰竭问题及对策

张鹤萍

主任医师

首都医科医院

心内科

①应用螺内酯的时机应该如何选择？

王吉云

主任医师

首都医科医院

心血管中心

评价螺内酯在心力衰竭中应用中的价值有几项临床研究。RALES试验评估了螺内酯在心力衰竭治疗中的有效性和安全性，研究结果发现螺内酯治疗可使心衰导致的死亡和猝死减少，总体死亡率显著下降，因心衰的住院率下降。EPHESUS试验评估了直接醛固酮受体拮抗剂依普利酮对心衰患者的效益。结果显示，依普利酮组全因死亡和猝死减少，因心衰的住院率下降。EMPHASIS-HF试验评价了依普利酮治疗的有效性。结果发现，依普利酮组心血管死亡或心衰发生率明显低于安慰剂组，死亡率低于安慰剂组，心衰和全因住院率较低。

年ACC/AHA心衰指南，对于有中重度心衰症状，LVEF低，能够严密监测以确保肾功能保留且血钾正常的患者，可加用一种醛固酮拮抗剂，男性肌酐应umol/L，女性肌酐应umol/L，血钾5meq/L。

最新一版的ACC或ESC心衰管理指南中推荐，在应用ACEI/ARB和β阻滞剂治疗的基础上仍有症状的射血分数降低的心力衰竭患者（NYHAⅡ-Ⅳ级），推荐使用醛固酮拮抗剂以降低心衰的住院和死亡风险，证据级别IA。

年ACC专家共识《优化心衰治疗的决策路径》中指出，射血分数降低的心力衰竭患者患者，在使用ACEI/ARB联合β阻滞剂，按需要使用利尿剂的基础上，如eGFR≥30mL/min/1.72m2,K+≤5.0mmol/L，NYHA分级Ⅱ-Ⅳ级，加用醛固酮拮抗剂（MRA），并应在初始应用MRA后每2-3天、7天、随后每月一次共3个月、长期每3个月监测电解质（特别是血钾）和肾功能。

张鹤萍

主任医师

首都医科医院

心内科

②顽固性下肢水肿如何更好的处理？

王吉云

主任医师

首都医科医院

心血管中心

心力衰竭时心排血量降低，抗利尿因子激活；同时肾血流量减少，致远曲小管和集合管对钠和水的重吸收增加，导致水钠潴留。心衰伴顽固性水肿经常造成利尿剂应用的失效使顽固性水肿进一步加重。

针对心力衰竭造成的顽固水肿的处理方法：

1）适当限制水、钠摄入；2）检查是否存在低钠血症并鉴别是真性低钠还是假性低钠(稀释性低钠血症)。真性缺钠患者血清钠水平很低，患者常有恶心、嗜睡等症状。而稀释性低钠血症患者血清钠水平只是轻度的下降，缺钠的相关症状不明显；3）利尿剂合理调整。增加袢利尿剂剂量，呋塞米持续输注（呋塞米40～60mg静脉推注后，5～10mg/h静脉泵入维持）。呋塞米最大日剂量为1g。联合应用小剂量多巴胺或多巴酚丁胺增加肾脏血流。低蛋白血症时给予输注白蛋白可提高利尿的效果。联合应用不同利尿剂常常有效，袢利尿剂加用噻嗪类利尿剂可有效增强利尿效果。托拉塞米利钠利尿活性是呋塞米8倍；4）超滤法治疗顽固性心源性水肿是充血性心衰患者有效的辅助治疗措施。超滤是血液滤过的一种，通过半透膜滤过患者体内过多的水分，与血液透析不同的是，超滤是将血浆中的水和小分子溶质在过滤器中通过半透膜过滤出来。超滤是充血性心衰患者有效的辅助治疗措施，除了降低血容量之外还可以阻断神经激素调节和血流动力学之间的恶性循环。

张鹤萍

主任医师

首都医科医院

心内科

③血滤的时机？

王吉云

主任医师

首都医科医院

心血管中心

这是一个目前急需通过更多的研究来回答的问题，年至今的多个比较对急性心衰患者超滤治疗与药物治疗的研究，虽然超滤治疗确可改善症状，但在死亡率、再住院率等方面并未能证实超滤治疗一定优于利尿剂治疗，而且过度脱水还可能加重肾功能恶化，同时超滤治疗本身也存在其出血、感染、花费等多方面的问题，也基于此，各个指南对超滤治疗的推荐均偏保守，主要还是倾向于心衰加重合并利尿剂抵抗的患者。当然，现在有更多的声音提出提早进行超滤，可能较挽救性超滤更能改善预后，但一方面，目前尚缺乏充分的证据，另一方面，“恰当”的超滤，与医疗中心对超滤的掌握水平密切相关，随着超滤技术的发展，所使用的超滤设备对此也影响巨大，如采用低流量的心衰专用超滤设备可能不良反应更少，因此，对于不同的医疗软硬条件，就无法采取“一刀切”的时机。就患者本身而言，既往的多个超滤相关的研究均是以患者的症状为主要入选标准，但这一选择方法本身是否适宜？如一个首次发作急性左心衰的患者，或是平素治疗不规律的患者，即使水钠潴留、心功能不全症状十分明显，也可能在利尿治疗后迅速好转，对这样的患者，临床上可能本身也不会去考虑十分积极的超滤治疗，反之如果是平素规律治疗，近期已经上调口服利尿剂的患者，如果水钠潴留仍在加重，可能需要更早地去考虑是否进行超滤治疗。因此，对于患者也无法采取“一刀切”的时机选择。总体来说，目前仍只能根据患者和医疗条件进行个体化判断，鉴于超滤治疗过程中如血流速、超滤率、超滤目标等许多指标优化的策略并不明确，对大多数医疗中心而言，可能仍不适合常规超滤治疗，而是更适合考虑用于存在利尿剂抵抗倾向的患者。

张鹤萍

主任医师

首都医科医院

心内科

④舒张性心功能不全的诊断？

王吉云

主任医师

首都医科医院

心血管中心

以往我们说的舒张性心功能不全又称为射血分数保留的心功能不全。其临床表现与收缩功能不全（即射血分数降低的心功能不全）的临床表现相似，两者的差异是前者射血分数正常，后者射血分数降低。

诊断射血分数保留的心功能不全的依据是：有典型的心力衰竭的症状及体征。例如，活动耐力下降，不同程度的呼吸困难等。体征有颈静脉怒张、肝大、水肿、两肺湿罗音、交替脉、舒张期奔马律以及第四心音。胸片检查有肺淤血征象，而无心脏扩大或轻度扩大。有创、无创检查示左室射血分数正常。心电图可能会发现左室肥厚、心肌缺血、心肌梗死或心房颤动等问题。血浆BNP和NT-proBNP）血浆BNP和NT-proBNP的正常值为pg/ml和pg/ml。射血分数保留的心功能不全BNP和NT-proBNP水平均增高。

超声心动图是诊断舒张功能不全的简单可靠的方法，除能诊断基础疾病外，可以发现心房增大、室间隔运动异常、左室充盈下降等，多普勒检查可有二尖瓣E/A下降或倒置。核素心血管造影也可显示早期峰值充盈下降，充血时间延长。

射血分数保留的心功能不全可单独存在，也可同收缩功能不全射血分数降低的心功能不全并存。

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