心脏病学总结2017一文打尽心衰治疗领

ESC心力衰竭指南提出了射血分数下降的心衰（HFrEF；EF40%）的管理新建议，引入了射血分数中间值的心衰（HFmrEF）的新术语，强调了HFmrEF和射血分数保留的心衰（HFpEF）仍缺乏循证的干预措施，介绍了急性心衰（AHF）早期干预的概念。

本文总结了年秋季至年秋季期间的心衰领域进展，包括：现有治疗手段用于HFrEF的分析结果，针对HFpEF和HFmrEF治疗的更多临床试验，在AHF领域再次让人失望的试验结果，以及不断增多的支持治疗合并症的证据。

一、射血分数下降的心衰：现有治疗手段的应用

1．药物治疗

近三十年，在HFrEF治疗方面出现了一系列成功的随机试验，多种干预措施改善了患者症状和生活质量，降低了心衰住院率和死亡率。然而，令人担忧的是，在真实世界中这些治疗方法并没有得到最佳利用。80％～90％的HFrEF患者接受了ACEI、ARB和β受体阻滞剂治疗，但是离“最佳”还有一定的差距。ESCHF长期登记的近期数据显示，只有2/3的HFrEF患者使用了盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。此外，伊伐布雷定和沙库巴曲/缬沙坦（Entresto）等新药在临床的使用也不足。

如何提高药物使用率？监测是一个吸引人的策略。然而，加强患者管理并未降低住院率、死亡率和治疗成本。GUIDE-IT试验中，与常规治疗相比，NT-proBNP指导的治疗策略未能减少HFrEF患者的心血管死亡、首次/总心衰住院，甚至未降低NT-proBNP水平。REM-HF中，使用植入式电子设备远程管理心衰患者未能改善患者结局。MultiSENSE研究显示，使用多传感器指数及预警算法可预测失代偿性心力衰竭，但能否改善患者结局仍有待进一步研究。

国际QUALIFY注册研究表明，指南依从性与预后改善存在相关性。此外，一项瑞典的大型研究发现，参与注册研究的心衰患者死亡风险较未参与研究者降低35%，可能的解释是参与注册研究的患者接受了更好的心衰和心血管药物治疗。

2．心律管理装置

多项随机临床试验显示，ICD和CRT可改善HFrEF患者的预后；但仍有很多患者不能从ICD和/或CRT治疗中获益，因此仍需强调改善患者的选择。较长的QRS时限、左束支传导阻滞和较低的LVEF仍然是对CRT反应最重要的独立预测因子。RESPOND-CRT试验发现，通过超声引导的房-室和室-室间期优化可以降低无应答率。导线放置的多模式心脏成像策略以及仅左心室起搏可能会提高CRT应答率。

ESC指南建议缺血和非缺血性心肌病患者使用ICD进行一级预防。DANISH试验对指南推荐提出了挑战，该研究显示，非缺血性心肌病采用ICD进行一级预防减少了心源性猝死，但并未降低全因死亡率。二次分析中，ICD和生存率之间的关联与患者年龄有关。严重心衰患者中更有可能出现不恰当的ICD治疗。一项对12个临床试验的大型分析结果表明，随着时间推移，猝死率在下降，这与越来越有效的药物治疗相一致。

图1不同试验中HFrEF患者的猝死率（/人?年）

二、射血分数保留的心衰

HFpEF是HFrEF的变异型，一种独立的类型，还是仅仅是老化和相关合并症的结局？这个争议仍然存在。HFpEF的心血管疾病风险较HFrEF低一些，但在真实世界中它们的整体死亡率相同，而且HFpEF的患病率正在加速增长，这也是不争的事实。

此前对ACEI、ARB和硝酸盐的试验结果令人失望。最近，EDIFY试验中，伊伐布雷定未能改善6MWT、NT-proBNP及E/e’结果。TOPCAT试验总体结果显示，螺内酯的未能改善主要终点发生率，但区域分析显示，在南美和北美地区可能有效。有趣的是，在TOPCAT和I-PRESERVE试验中，治疗对利钠肽水平较低的患者更有效。

三、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）

ESC指南引入了一个新的术语——HFmrEF，对应此前的“灰区”EF40%～49%。然而，EF并不是一个理想的心衰分类指标，EF可能随着时间和治疗发生改变。一项近期研究表明，17％～34％的HFrEF或HFmrEF患者会改善，正如预期的那样，这在无缺血性心肌病的情况下更常见。鉴于心衰的异质性，采用多种标志物的个体化分类方法可能更好。

过去一年中的大量工作发现，尽管HFmrEF的特征介于HFrEF和HFpEF之间，但它的某些特征（年龄、男性占比，缺血性心脏病患病率和对慢性肾脏病预后的影响）更接近于HFrEF。最近的研究也表明，标准的心衰治疗可能对HFmrEF患者有效。一项对RCT的荟萃分析显示，β受体阻滞剂在房颤患者中无效，但在窦性心律患者中有效，降低了HFrEF和HFmrEF患者的全因和心血管死亡率，但在HFpEF患者中未发现获益（图2）。

图2β受体阻滞剂与安慰剂治疗对窦性心律、不同射血分数心衰患者的全因死亡率（A）和心血管死亡率（B）的影响

CHARM研究显示，坎地沙坦降低了HFrEF和HFmrEF患者的心血管死亡和心衰住院复合终点发生率，但HFpEF患者无此获益。

目前，指南并未推荐HFrEF药物用于HFmrEF的治疗。上述数据说明，这些药物可能是有效的，还需要新的临床试验来检验。

扩展阅读处在灰区的HFmrEF：关于这种心衰新类型，你至少要知道这些

四、合并症

EMPA-REG试验中，在基线时有10%的心衰患者，Empagliflozin使心衰住院率降低了35%。CANVAS试验中，在基线时有14%的心衰患者，Canagliflozin使心衰住院率降低了33%。这样的结果引起了研究者对SGLT2和SGLT2/1抑制剂的兴趣，评估该类药物能否改善不同类型心衰患者（伴或不伴糖尿病）的预后。

近期的真实世界数据显示，在心衰患者中房颤比以前认为的更常见，HFrEF中为53％，HFmrEF中为60％，HFpEF中为63％。CASTLE-AF中，导管消融治疗可降低HFrEF（EF35%）合并阵发性或持续性房颤患者的心衰住院和全因死亡的复合终点发生率。RACE3研究显示，接受电复律的持续性房颤合并心衰患者，采用综合治疗策略（心脏康复、他汀、ACEI或ARB、MRA）可使75%的患者1年时维持窦性心律，而常规治疗组为63%。

无论是否贫血，多达一半的HFrEF患者会出现铁缺乏。一项荟萃分析显示，静脉铁剂治疗可显著改善6MWT和生活质量，降低心衰住院率。口服铁剂生物利用度低，大型IRONOUT-HF试验表明，口服铁剂不能改善峰值VO2、6MWT、KCCQ评分或NT-proBNP水平。

五、急性心力衰竭

在ACS中有“时间就是心肌”的概念，急性失代偿心衰的初始阶段可能就是一个心肌易损期。有研究者提出，早期静脉应用血管扩张剂以减少应力和心肌损伤，并最终改善急性心衰患者长期预后的治疗目标。TRUE-AHF试验是一项随机双盲安慰剂对照试验，结果显示，乌拉立肽并没有降低患者的心血管死亡风险。同样，RELAX-AHF2试验中，早期给予Serelaxin并未改善心衰恶化和心血管死亡的复合终点。有趣的是，一项观察性研究显示，在进入急诊1小时内静脉应用袢利尿剂与院内死亡率降低相关。

BLAST-AHF试验在急性心衰患者入院后给予TRV或安慰剂，结果显示治疗药物未能减少呼吸困难、心衰恶化或住院时间。另一个概念是早期醛固酮抑制，但是在ATHENA-HF研究中，与安慰剂相比，螺内酯mg未能改善利钠肽水平和其他临床结局。

至年底，多项急性心衰的治疗策略均未能获得成功，包括连续利尿剂输注、超滤、血管扩张剂和正性肌力药物。

六、重度心衰

很多重症难治性心衰患者，尽管接受了最佳治疗，生活质量和预后仍然很差。剩余的选择包括心脏移植、长期机械循环支持（MCS）和姑息治疗。

年开展了首例心脏移植术，20世纪60年代植入式左心室辅助装置（LVAD）被引入。为了减少心脏移植并发症，免疫抑制治疗应该更加个体化。LVAD对死亡率有显著影响，但同样受到并发症的限制。现代的小型离心持续血流式LVAD降低了装置内血栓形成的风险，但仍需







































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