ESC2018指南陈玉国2018E
8月25日，欧洲心脏病学会年会（ESC）在德国慕尼黑隆重举行。基于对新证据和原有指南的理解，ESC发布了新一版心肌血运重建指南，该指南较年ESC/EACTS心肌血运重建指南做了更新。同时，该指南与现有的其他指南，特别是稳定性冠状动脉疾病、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死、心力衰竭、瓣膜性心脏病和双联抗血小板要点更新等指南具有较多的重叠。
1.版心肌血运重建指南新推荐
I类推荐：
如果考虑为左主干或多支血管病变，应计算Syntax评分；
经桡动脉途径作为冠脉造影和PCI的标准入路；
DES应用于任何PCI；
心肌血运重建后需再次对患者进行系统性评估；
稳定的NSTE-ACS患者：血运重建策略参考稳定性冠状动脉疾病（SCAD）的治疗原则；
对于重度狭窄的患者，推荐使用桡动脉作为冠脉旁路移植术（CABG）移植血管优于大隐静脉；
对于冠心病合并心力衰竭、LVEF≤35%的患者，CABG优选。PCI作为CABG替代方案(IIa)。
IIa类推荐：
当面临选择CABG还是PCI时，能实现完全血运重建的策略优先考虑；
非瓣膜性房颤需抗凝和抗血小板治疗时，新型口服抗凝药(NOAC)优于维生素K拮抗剂（VKA）；
如采用静血管用于CABG，建议使用无接触血管技术获取；
左主干PCI要求术者年完成手术量至少25例；
中重度CKD患者，如预计造影剂用量＞ml，建议术前及术后等渗盐水水化治疗。
IIb类推荐：
高危患者血运重建6个月后，常规行非侵入性影像学监测；
对于左主干真性分叉病变，DK-Crush技术优于ProvisionalT技术；
坎格瑞洛推荐用于初次应用P2Y12抑制剂的患者进行PCI治疗；
对于既往未应用P2Y12抑制剂的ACS患者，PCI术中推荐应用GPIIb/IIIa抑制剂；
PCI术后联合单一抗血小板药物治疗时，达比加群mg优于mg；
可根据ACS患者的血小板功能检测，指导P2Y12抑制剂降级。
III类推荐：
心肌梗死合并心源性休克的患者，不推荐对非罪犯血管进行常规血运重建；
除临床研究外，不推荐生物可吸收支架应用于临床。
2.新指南推荐级别的升和降
推荐升级：
PCI治疗分叉病变，只在主支血管置入支架，必要时在边支血管行球囊扩张术，根据情况决定是否置入支架，IIa→I类；
院外心脏骤停幸存且心电图符合STEMI的患者，立即行冠脉造影及血运重建治疗，IIa→I类；
对所有患者进行造影剂肾病风险的评估，IIa→I类；
OCT用于优化支架置入术，IIb→IIa类；
推荐降级：
远端保护装置用于SVG病变的PCI治疗，I→IIa类；
比伐芦定用于NSTE-ACS的PCI治疗，I→IIb类；
比伐芦定用于STEMI的PCI治疗，IIa→IIb类；
合并糖尿病、SYNTAX评分＜23分的多支血管病变患者，建议行PCI治疗，IIa→IIb类；
血小板功能检测，可用于指导心脏手术患者中断抗血小板治疗，IIa→IIb类；
EuroSCOREII评分用于评估CABG术后的院内死亡率，IIa→IIb类。
3.新指南关于指导心肌血运重建的诊断工具
除最佳药物治疗外，对阻塞性CAD患者进一步诊断评估，对识别并选择可能从心肌血运重建中获益的特定病变至关重要。新版指南推荐用于指导心肌血运重建的诊断工具如下。
非侵入性诊断工具：负荷超声试验，CT衍生的血流储备分数（CT-FFR）和CT灌注都是评估病变特异性缺血的可行方法。心肌声学造影，单光子发射CT（SPECT）和延迟增强心脏磁共振（LGE-CMR）等几种成像方式，可用于选择从心肌血运重建中获益的患者（IIb类）。
侵入性诊断工具：血流储备分数（FFR）用于评估包含左主干在内的中等程度狭窄病变（40-90%），FFR衍生的iwFR和FFR类似，可用于指导血运重建治疗（I类）；IVUS可用于评估无保护左主干病变的严重程度（IIa类）。
4.STEMI患者的救治
紧急情况下直接PCI术优于溶栓治疗
STEMI患者的救治仍是新指南的关键所在。在24小时×7天开放、能进行大量PCI术以及拥有有经验术者的中心，紧急情况下直接PCI术优于溶栓治疗；如果不能及时进行PCI，应尽快溶栓治疗。如果首次医疗接触发生在院外，应在院前进行溶栓术（如救护车），并将患者转移至能行PCI术的中心进行常规冠脉造影；如果溶栓不成功或推注给药2-24小时后，应立即进行补救性PCI术；对于某些不适合PCI的STEMI患者应考虑急诊CABG治疗。
直接PCI术处理梗死相关血管（IRA）
对合并心源性休克的AMI患者，大多数研究支持初始住院或分期住院期间进行完全血运重建，但是进行单次或分次完全血运重建尚存在争议，直接PCI推荐仅处理IRA。
DES（特别是新一代DES）拥有比BMS更好的效果，因此推荐DES作为STEMI患者的首选，即使DAPT治疗未超过1个月者，桡动脉入路优于股动脉入路。
直接PCI术中，不推荐常规血栓抽吸术。对于高血栓负荷患者，血栓抽吸可减轻心血管死亡，但增加中风或一过性脑卒中的趋势，因此，对于高风险亚组人群，在未来的试验中改善血栓抽吸术是合理的考虑。
STEMI患者PCI围手术期的抗栓治疗
术前应尽早基于阿司匹林和P2Y12抑制剂的抗血小板治疗，DAPT包括阿司匹林和一种强P2Y12抑制剂是治疗STEMI患者的基石。直接PCI术中，强制性立即足量抗凝治疗可选择普通肝素、比伐芦定或依诺肝素。术后DAPT（阿司匹林联用一种P2Y12抑制剂）治疗方案常规推荐应用12个月。
专家简介
陈玉国，教授、博导，泰山学者、国家卫健委和山东省突出贡献专家、山东省医学领军人才、山东省急诊医学“工程”杰出学科带头人，FAHA，FACC，FESC，香港急症科医学院资深会员，享国务院政府特殊津贴。
医院副院长、急诊科学科带头人、胸痛中心主任、山东省急危重症临床医学研究中心主任等。兼任中华医学会急诊医学分会主任委员、中国医师协会胸痛专业委员会候任主任委员等。
承担国家重点研发计划精准医学研究项目等30余项科研基金。以第一或通讯作者发表论文余篇（SCI论文70余篇）。以第一完成人获教育部高等学校科技进步一等奖，以及其他部省级一、二、三等奖6次，授权国家专利5项，主编、副主编《急诊医学》国家规划教材等教材、专著10部。
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