肥厚型心肌病药物治疗新进展上

肥厚型心肌病药物治疗新进展

作者：闫丽荣樊朝美张健

文章来源：中华心血管病杂志,,46(6)

肥厚型心肌病（hypertrophiccardiomyopathy,HCM）是最常见的染色体异常心脏疾病，发病率约为1∶，是青少年和运动员心脏性猝死的最常见病因，也是心力衰竭（心衰）及卒中的常见原因。HCM的病理生理机制复杂，基因型、临床表型及预后具有高度异质性。

临床特点主要包括左心室非对称性肥厚、心肌细胞能量代谢异常、微循环缺血、心肌纤维化、舒张功能障碍和多源性心律失常等。药物治疗对于缓解左心室流出道梗阻，改善舒张功能，控制临床症状、心律失常及心衰非常重要。但目前的药物临床试验少，样本量小，临床治疗HCM的药物多基于小样本量临床研究或专家经验，证据级别不高。

近年来由于基因检测和影像学的发展及一系列基因学及病理生理学的研究，使得HCM发病机制研究更加深入，为该病的药物治疗提供了新的靶点。目前，亟须完善药物试验为传统和新靶点治疗药物在HCM治疗中的作用提供更扎实的依据。本文回顾总结了治疗HCM的传统药物，并对目前发现的新型治疗靶点及针对新靶点的治疗药物作一综述。

一、临床试验的研究特点

至今，与HCM药物治疗相关的临床试验有50余项，共纳入多例HCM患者。研究设计多为前瞻性，其中仅数项为随机双盲安慰剂对照研究。关于样本量方面，约半数研究的样本量小于20例，前瞻性研究样本量最大为丙吡胺的多中心注册研究，共纳入HCM患者例。在研究药物方面，既往多为β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂（CCB）、丙吡胺等传统治疗药物，近年来针对新治疗靶点的药物相继出现。在研究终点方面，多为舒张功能的非侵入性评估、左心室流出道梗阻缓解、心律失常及猝死的预防，尚未见前瞻性针对长期预后的药物临床研究。

二、传统药物

β受体阻滞剂是HCM治疗的一线药物。目前约有12项临床研究、共纳入HCM患者例、针对5种β受体阻滞剂的相关研究，证实β受体阻滞剂可有效缓解劳力性呼吸困难、胸痛等症状，改善左心室流出道梗阻，降低短阵室性心动过速等心律失常发生风险。β受体阻滞剂的作用机制主要为抑制交感神经活性进而起到负性变时、负性肌力及负性传导作用，从而改善心脏舒张功能、延长舒张期充盈时间、降低心肌兴奋性。但长期使用β受体阻滞剂能否改善患者的预后仍不明确。不同的β受体阻滞剂对于β1受体选择性、代谢作用及抗心律失常效果不同是否导致HCM患者疗效差异尚不明确。

非二氢吡啶类CCB（维拉帕米、地尔硫）主要用于β受体阻滞剂无效或有禁忌的HCM患者。已有约12个相关临床试验证实，维拉帕米可有效缓解症状，提高活动耐量，改善左心室舒张功能。亦有临床试验证实地尔硫有相似的临床疗效，可用于β受体阻滞剂和维拉帕米应用无效或有禁忌的患者。但对于重度左心室流出道重度梗阻的患者，由于CCB可导致严重的血流动力学紊乱应慎用，尤其二氢吡啶类CCB（硝苯地平等）不推荐用于梗阻性HCM患者。

丙吡胺是一种具有强负性肌力作用的Ⅰa类抗心律失常药物，通常能缓解β受体阻滞剂无效、伴左心室流出道梗阻的HCM患者的症状。目前约有4项相关研究显示，丙吡胺可降低静息及运动状态下左心室流出道压力阶差，且该作用优于普萘洛尔和维拉帕米，同时能改善舒左心室张功能，但该作用弱于维拉帕米。丙吡胺单独使用致心律失常作用小，但与胺碘酮或索他洛尔合用易致心律失常，故应避免联合应用。

西苯唑啉作为另一种Ⅰa类抗心律失常药物，有较强的钠通道阻滞作用，同时直接阻滞钙通道，显著降低心肌收缩力，改善左心室舒张功能，缓解左心室流出道压力阶差，且抗胆碱能的不良反应较丙吡胺小。临床研究显示，西苯唑啉可显著而快速地降低梗阻性HCM患者的压力阶差，且明显优于β受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB，同时改善肥厚心肌的舒张功能和临床症状，长期服用不良反应少。

（未完待续）

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

转载请注明：http://www.ecosway365.net/xjywh/8089.html