透析患者发生心衰,我们该怎么办

案列分享：

首先，我们来看一下患者的基本情况，患者：女性，某某某，68岁，因慢性肾炎发展成了尿毒症，现使用左上肢动静脉内瘘规律透析2年余，患者因胸闷、气促，不能平卧入睡，心率增快，血压增高，于凌晨一点多行急诊透析。

患者神志清，精神萎靡，测体温：36.3℃、P：96次/分、R：40次/分、BP：/96mmHg，双肺呼吸音低，可闻及湿性啰音。

遵医嘱给与面罩吸氧，8L/min，协助患者取端坐卧位，遵医嘱设置超滤量ml，予低分子肝素单位。急诊透析时间为2小时，先行单超40min。

那作为值班护士，当我们接到医生的急诊电话后，我们值班护士可以先为患者准备些什么东西呢？（这一步骤对于刚独立值班的血透室很关键，做好这一步，就不会显得被动，免得等会患者喘的厉害，又要上机、又要吸氧、又要心电监护、又要用药、又要这个又要那个的，等会忙起来就不会手忙脚乱。）

我们可以先准备好吸氧装置、电极片、心电监护，抽血化验管若干，抗凝剂，透析护理记录单，抢救车，先预充好管路，准备好上机包等，准备工作做好，等待患者。

接下来，我们一起来学习一下，什么是心衰。

心衰的概念：心衰是所有心脏病的终末期表现，具体是指由于心脏结构和功能异常，导致心脏充盈受损或射血能力下降，从而引起一组复杂的临床综合征，常见临床表现有肺淤血，是由于心脏射血能力下降导致患者出现乏力、呼吸困难等症状。

分类：分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭，以慢性心力衰竭最常见。慢性心力衰竭可分为左心衰、右心衰和全心衰，其中以左心衰最为常见。

透析病人发生心衰的原因？

干体重掌握不准确：

患者透析间期，因体重增长过多，单次透析脱水量不能达到干体重，下次来又是这么重，而且又不愿意加透，长期累积，最后导致体重增加过多。

换季时衣服增减，或长胖跟消瘦，也都会影响患者干体重的准确性。

还有其他原因导致脱水达不到干体重的，比如患者心脏的原因，高龄患者，低血压患者等等。

比如我科有一位患者，一周三次，每次透析约ml，经常到最后发生肌肉痉挛，最后也是导致达不到干体重，现每次透析前都说胸闷，得吸氧。

容量负荷过重：

患者因残余肾功能极少甚至没有而表现为无尿或少尿，摄入的水分以及固体食物代谢产生的水分除了部分经皮肤和呼吸排出体外，剩余部分则潴留在体内，导致体重逐步升高。潴留在体内的水分导致血容量扩张，回心血量增加导致的肺淤血，严重时出现憋气症状。这种状况在血液透析患者透析前达到高峰，出现夜间不能平卧就是这个道理。

持续的高血压：

高血压是透析患者心血管疾病发生率和死亡率增高的最主要的危险因素之一，透析患者普遍血压都偏高，一方面是降压药效果不佳，没有及时调整；一方面是透析不充分，引起水钠潴留，引起高血压，再加上患者不配合治疗，不按时按量服用降压药（记得就吃，不记得就没吃）、情绪波动、睡眠不佳等使血压波动太大或者突然升高，心脏后负荷增加，进一步诱发急性左心衰。

急性左心衰的临床表现：

为呼吸急促、不能平卧，症状无法通过体位改变得到缓解。患者情绪较为焦虑、烦躁，并伴随全身出汗。使用听诊器可听到患者两肺存在湿啰音，甚至有些患者发作较为剧烈时，家属站其旁边即可直接用耳朵听到患者发出的湿啰音，同时可以有频发性的咳嗽，会咳出大量的白色或者是粉红色的泡沫样痰（还记得科教书说，急性左心衰的患者可以加入20%~30%的乙醇湿化，其目的是降低肺泡及气管内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，改善肺通气，但是临床上也很少用，但也应慎用,之前在网课上听过一位老师说过他的亲身经历，就是给患者加了20%~30%的乙醇湿化，最后不但没有缓解，而且还加重，此处就留给大家思考，可以下文章末留言，下期公布答案哈）极重者可以因脑部缺氧而导致多数患者家属误认为是由于患者喉间有痰发出的声音，实质为急性左心衰发作时，肺内淤血和水发出的声音。

那么病人来了怎么办？

协助病人取端坐卧位（血液由于重力作用，部分转移至下半身，使回心血量减少，从而减轻肺淤血）给与吸氧，上心电监护，遵嘱予用药，上机，设置超滤曲线，先单超，简单说就是患者因为水负荷过重，先帮患者把水脱出来，病因解除，那患者症状自然缓解。上好机，密切观察患者生命体征，填写护理记录单。

随着透析时间延长，每年新发生的心力衰竭约占全部血液透析病人的7.6%。心力衰竭严重影响了患者的生活质量甚至生命，必须积极预防和治疗。透析患者面对心力衰竭，还是有很多行之有效的防治措施的。

比如:

1.限制血容量波动:限制水钠摄入量，最好是每天都称一称自己的体重，在做透析的期间体重增加的范围不要超过5%or每天体重增长不超过1公斤，可减少发生心力衰竭的危险。这其中食盐起了重要作用，摄入过多的食盐，会导致口渴多饮，导致高容量负荷:如果吃得淡，则饮水量自然减少。一般建议每日食盐摄入不要超过6克。

2、充分透析清除毒素:对血液透析患者而言，透析的时间也必须要遵医嘱，不可以自己更改时间，如果有必要的话那么还需要增加透析的次数，应用普通血液透析可以清除小分子毒素，有条件者还建议应用血液透析滤过或高通量透析清除中大分子毒素，从而减轻心肌病变，减少心衰的发病率。

3、由于每位肾友的生活习惯、化验指标各不相同，需要制定有针对性的透析方案，调节透析液中的电解质浓度，如钾、钙等，防止心律失常。

4、控制血压达标血液透析病人透前血压应小于/90mmHg，透后应小于/80mmHg。纠正贫血、改善营养不良，可使心功能改善，心脏病变减轻，反之则使之恶化。

5、及时纠正肾性贫血，肾性贫血主要是促红细胞生成素减少，缺乏铁及血液丢失所致，它可增加心脏负担，如长期处于贫血状态亦可导致心衰的发生。

肾友们还要加强自我调整：

1、避免劳累和情绪激动

2、睡眠充足、进食不宜过饱、记录每日液体出入量。

3、严格控制饮食，低盐、低脂、低磷、优质蛋白饮食，富含维生素、纤维素。

4.注意保暖，避免呼吸道感染。

5、规律服药，积极控制血压、血糖、血脂，纠正贫血、钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进、酸中毒及电解质紊乱。

6.遵从医嘱，充分透析。

透析病人要学会保护自己的心脏，要尽量避免做一些重体力劳动，更要注意避免情绪激动的情况发生，可以适当的进行运动，当发现内瘘扩张太大的时候要及时的进行治疗;再就是要积极的对贫血情况加以了解，定期的进行血常规检查，以便对自身是否贫血或者是贫血的程度等进行了解，如果贫血那么需要在医生的指导下进行治疗和纠正。

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