李妍教授缺血性心力衰竭的治疗策略

冠心病心梗是心衰的首要原因

我国心力衰竭的患病率为0.9％，即有约万例心衰患者，全球心衰患者已高达万。近年来传统药物治疗心衰的方法并没有突破性进展，一旦发生心衰，患者１年死亡率高达32％。

缺血性心力衰竭诊断条件

?肯定条件

明确的冠状动脉疾病的依据（心绞痛、心肌梗死、冠状动脉造影阳性）

心脏明显扩大

心力衰竭

?否定条件

除外冠心病并发症（室间隔穿孔、乳头肌功能不全等）引起的心力衰竭

除外其他心脏病或其他原因所致心脏增大和心衰

必需具备3个肯定条件和2个否定条件

缺血性心力衰竭治疗策略

优化药物治疗

血运重建治疗：PCI、CABG

心脏再同步化治疗

心脏器械辅助装置

左心室重建技术

干细胞治疗

心脏移植

血运重建治疗缺血性心衰的理论依据

纤维组织间可能存在大量存活的心肌细胞

部分或完全血运重建使冬眠心肌恢复功能

治疗后促进侧枝循环建立与开放

心肌细胞电稳定性增加，减少恶性心律失常的发生

血运重建可以苏醒冬眠心肌，阻止心肌重构

血运重建的循证医学证据

SurgicalTreatmentforIschemicHeartFailureTrial(STICH)主要入选标准

?LVEF≤0.35within3monthsoftrialentry

?CADsuitableforCABG

?MEDeligible

–AbsenceofleftmainCADasdefinedbyanintraluminalstenosisof≥50%

–AbsenceofCCSIIIanginaorgreater(anginamarkedlylimitingordinaryactivity)

研究终点

?PrimaryEndpoint

–Allcausemortality

?MajorSecondaryEndpoints

–Cardiovascularmortality

–Death(all-cause)+cardiovascularhospitalization

STICHRevascularizationHypothesisSTICHstudy：3yearsfollowupSTICHstudy：10yearsfollowup

哪些病人需要血运重建？

血运重建需要考虑的重要因素STICH研究亚组分析结果显示：心绞痛与患者全因死亡无关STICH研究亚组分析结果显示：心绞痛不是CABG或药物治疗获益的预测因子STICH研究亚组分析结果显示：CABG可以减少心绞痛发作心绞痛在决定血运重建中的作用

心绞痛作为一种主观症状，变异大，量化评价较为困难

如果患者呈现典型的心绞痛、尤其是在抗心绞痛治疗下仍然出现，则高度怀疑心肌缺血；而已有的研究表明血运重建可以改善心绞痛症状

需要结合其他评价指标

存活心肌的检测手段

检测心肌细胞代谢功能：PET:评估18F-FDG的摄取，是检测存活心肌的金标准

检测心肌血流灌注：PET、SPECT以及心肌声学造影是常用手段

检测心肌收缩功能储备：多巴酚丁胺超声负荷试验是目前国际工人的检测手段

各种检测手段的特点应激诱导的存在大于10%可逆缺血心肌，早期血运重建优于药物治疗STICH亚组分析：存活心肌与接受CABG后是否受益有关存活心肌与接受CABG后是否受益无关STICH亚组分析启示

STICH不到50%的患者进行了心肌存活评价，患者的入选依赖于研究者的主观选择和影像检查

研究没有采用评价心肌活力金标准PET，而是采用SPECT以及多巴酚丁胺超声负荷试验

心肌活力与PCI结果没有观察

联合多种检测手段进行危险的分层心肌活力在决定血运重建中的作用

大规模的队列研究发现，潜在活力心肌面积超过10%（负荷状态下，10%心肌发生可逆的缺血）提示血运重建的效果好；

RCT研究（STICH）亚组分析却得出阴性的结果，这可能是由于自身实验设计缺陷有关，在临床实践中选择合适的检测手段或联合几种手段

有创手段决定血运重建中的作用冠脉病变的部位在决定血运重建中的作用血运重建的程度

?尽可能完全血运重建

?非完全血运重建适用于以下情况

心肌阶段无存活心肌：梗死区域

非影响心功能的血管：非优势右冠

无法血运重建的血管：弥漫远端血管

PCI血运重建的策略

急性心肌梗死伴多支血管病变，除非血流动力学不稳定，否则应首先处理急性闭塞，择期处理其他血管

第一支血管手术时间较长或造影剂用量较大（CTO），患者感到不适，剩下病变可考虑择期处理

严重左心功能不全时，病变血管供血面积较大（LM病变），应该进行分期PCI

采用血流动力学支持时，应尽量处理所有病变

PCIvsCABG

由于到目前为止大多数的研究比较PCI与CAGB的优劣均在心功能正常的患者中进行，相关数据较少，PCI推荐级别低于CABG

ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STSAppropriateUseCriteriaforCoronaryRevascularizationinPatientsWithStableIschemicHeartDisease

左室器械辅助装置

IMPELLA优点：创伤小、锁骨下A放置Impella5.0——可离床行动Impella稳定血流动力学Impella心室辅助系统-增加冠脉灌注传统疗法的局限性IMPELLA降低AMI心源性休克患者死亡率和费用

左心室重建技术

左心室重建装置索植入24个月后，NYHA心功能分级显著降低，明尼苏达心衰生活指数显著下降，6分钟步行距离显著提高6个月随访，左室舒张末压显著改善

干细胞治疗

StemCell-BasedTherapy——细胞类型

?Embryonicstemcells：

derivedfromtheinnercellmassofblastocysts

?Inducedpluripotentstemcells：

derivedfromadultdifferentiatedcellsthroughreprogrammingbytheintroductionofpluripotenttranscriptionfactors；

?Adultstemcells：

suchasskeletalmyoblasts,hematopoieticstemcells，mesenchymalstemcells，endothelialstemcells，andcardiacstemcellspresentinadulttissues.

Lien-ChengHsiao，etal.CellTransplantation,Vol.22,pp.–,

不同的干细胞特性干细胞治疗的获益

?细胞移植可以改善左室收缩功能：

左室舒张末容积缩小，细胞移植组血浆脑利尿肽(BNP)降低，6分钟步行试验距离增加，LVEF增加更多

?细胞移植可以改善舒张功能：

?细胞移植可改善冠状动脉血流贮备：

干细胞治疗的几种途径

?给予途径：

间接方法：集落刺激因子G-CSF动员

直接方法：冠脉内输注、心肌内注射、穿间隔或内膜下注射、体循环静脉注射等途径

?主要用途：

1.细胞心肌成形术

（CellularCardiomyoplasty）

2.心肌组织工程：

（CardiacTissueEngineering）

体外人工组织（细胞及生物材料构成）、生物材料混合细胞注射

前景展望

目前临床疗效非常值得期待，尤其是自体干细胞、祖细胞

未来需要在最优的细胞类型、细胞剂量、注射时间、输入路径等方面进行更优化的探讨

总结

多因素决定缺血性心衰血运重建策略，需要综合患者症状、存活心肌数量、病变解剖以及合并症症等进行综合考虑

典型的心绞痛、心肌存活心肌大于10%、左主干病变（前降支根部病变）、多支血管病变是血运重建的较好适应症

目前临床证据多来源于CABG，因此CABG推荐级别高于PCI对于不适合CABG者可以行PCI

经皮左心室重建术及左室重建装置较传统外科心室重建术创伤小，疗效好未来期待干细胞移植带来更好效果

李妍教授

医院

教授、主任医师、研究生导师。医院心内科副主任，担任现为美国心血管造影及介入学会委员(FSCAI)、亚洲心脏病学会理事、全军心血管分会常委、国家卫健委介入基地首批培训导师、中华医学会介入影像学组委员、中国医师协会高血压分会委员。CTOCC、CHIP-CC、AsiaBifurcationClub(ABC)会员。

擅长方向：复杂冠心病介入治疗，包括左主干、慢性闭塞性病变、钙化病变等的治疗，以及旋磨、激光、OCT/IVUS辅助的介入治疗，年介入治疗例数-例。主持国自然课题4项，国家十三五支撑计划子课题1项，军队及省部级课题6项，发表SCI及核心期刊论文70余篇，荣获军队医疗-等奖，获全军优秀人才岗位津贴。

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