临床类医师实践技能病例分析1
临床类实践技能病例分析之心力衰竭
男性，67岁。突发心悸伴气促5小时。
患者5小时前用力大便时突发心悸、气促，无胸痛，无咳嗽、咯血，送来急诊。既往有“急性广泛前壁心肌梗死”2年，保守治疗。否认糖尿病病史。吸烟40年，每天30支。无遗传病家族史。
查体：T36℃，P96次/分，R24次/分，BP/60mmHg。神志清楚，半卧位，口唇发绀，颈静脉未见充盈，甲状腺无肿大。双肺可闻及大量湿啰音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外2cm处，心率次/分，心律绝对不齐，未闻及心脏杂音。腹平坦，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。
实验室检查：入院后急查CKU/L，CK-MB18U/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准（总分22分）
1．初步诊断（4分）
（1）急性左心衰竭。
1.5分
（2）冠心病，陈旧性广泛前壁心肌梗死，心脏扩大。
1.5分
（3）快速心房颤动。
1分
2．诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）
（1）急性左心衰竭：
①陈旧性心肌梗死病史；
1分
②用力排便后突发呼吸困难。
1分
③半卧位，口唇发绀，双肺大量湿性啰音。
1分
（2）冠心病，陈旧性广泛前壁心肌梗死，心脏扩大：
①老年男性，有吸烟史；
0.5分
②“广泛前壁心肌梗死”病史2年，心脏扩大。
0.5分
（3）快速心房颤动：脉搏96次/分，心率次/分，心律绝对不齐，短绌脉。
1分
3．鉴别诊断（4分）
①心绞痛（1分）；②主动脉夹层（1分）；③急性肺栓塞（1分）；④支气管哮喘（1分）。
4．进一步检查（4分）
①BNP（1分）；②心电图（1分）。③血常规，动脉血气分析，血糖，肝、肾功能，血脂（1分）；④胸部X线片，超声心动图（1分）。
5．治疗原则（5分）
①坐位，双腿下垂，吸氧，控制液体入量（1分）；②应用吗啡（0.5分）。③应用快速利尿剂（1分）；④应用血管扩张剂（1分）。
⑤应用洋地黄类药物（1分）；⑥冠心病二级预防（0.5分）。
知识点链接之心力衰竭
（1）诊断公式
慢性左心衰竭=长期心脏病史+心排量减低+肺循环瘀血（心源性哮喘、呼吸困难）。
慢性右心衰竭=长期心脏病史+心排量减低+体循环瘀血（颈静脉怒张、肝大、腹水、双下肢水肿）。
慢性全心衰竭=慢性左心衰竭+慢性右心衰竭。
急性左心衰=心脏病史+急性肺水肿（咳粉红色泡沫痰）。
（2）心力衰竭的分期
A期
心力衰竭高危期，尚无器质性心脏（心肌）病或心力衰竭症状，如患者有高血压、心绞痛、代谢综合征、使用心肌毒性药物等，可发展为心脏病的高危因素。
B期
已有器质性心脏病变，如左室肥厚，LVEF降低，但无心力衰竭症状。
C期
器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状。
D期
需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。
（3）心力衰竭的分级
心力衰竭的NYHA分级
急性心肌梗死泵衰竭的Killip分级
适应证
单纯性左心衰、收缩性心衰
急性心肌梗死患者
Ⅰ级
日常活动不受限
无明显心力衰竭，无肺部啰音
Ⅱ级
活动轻度受限
左心衰竭，肺部啰音50%肺野
Ⅲ级
活动明显受限
急性肺水肿，肺啰音50%肺野
Ⅳ级
休息时也出现症状
有心源性休克表现（血压90/60mmHg）
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