心衰容量超负荷,医院心内

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容量负荷过重是心衰的主要挑战，其为患者住院及重复住院的主要原因，可导致心脏功能失代偿，加剧心室重构和功能不全，恶化预后。利尿剂是心衰治疗的基础用药，该如何应用？近日，在第31届长城心脏病学会议（GW-ICC）虚拟会议上，医院的张庆教授对其进行了解答。

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心衰容量状态评估：三步走

第一步：根据症状、体征初步判断容量状态1.根据症状初步判断容量状态

①患者存在以下任何一种症状均提示容量超负荷：

?劳力性呼吸困难（敏感性66%，特异性53%）；

?夜间阵发性呼吸困难或平卧后干咳、静息呼吸困难或端坐呼吸（敏感性66%，特异性47%）；

?体循环淤血症状（水肿、腹胀、纳差等消化道症状）。

②容量正常：完全没有淤血症状；

③容量不足：无淤血症状，同时皮肤弹性差、干燥，眼窝凹陷。2．根据体征判断容量状态第二步：根据检查辅助判断容量状态1.胸片肺淤血（敏感性60%，特异性68%），肺泡间质水肿（敏感性60%，特异性73%），胸腔积液（敏感性43%，特异性79%）。克氏线等征象也提示容量超负荷。2.超声下腔静脉塌陷指数下降，下腔静脉直径增宽，出现肺部B线等提示容量超负荷，平均的舒张早期二尖瓣血流速度峰值/二尖瓣瓣环速度峰值（E/e）14提示左房压升高。3.血液浓缩指标除外其他因素后，血红蛋白、白蛋白、总蛋白、血钠等进行性升高，提示容量超负荷已纠正，甚或出现了容量不足（动态监测更有价值）。4.肾功能指标血尿素氮/血肌酐20：1，尿钠、氯浓度降低，尿肌酐/血肌酐，尿比重或渗透压升高等均提示容量不足。5.BNP/NT-proBNP动态监测利钠肽水平，注意容量超负荷和正常容量对应值。第三步：行有创监测评估1．测定中心静脉压中心静脉压可反映右心前负荷，正常范围为5-12cmH2O，应动态观察其变化趋势，不能依据一次测量值判定。2．漂浮导管检查可提供肺毛细血管楔压、肺动脉压、心输出量、中心静脉压等血流动力学信息。

确定心衰患者容量管理的目标

1.急性失代偿性心衰急性失代偿性心衰容量管理的主要目标是有效纠正容量超负荷，即减容目标=目前体质量-干体质量。可通过尿量或液体平衡作为治疗目标：

?每日尿量目标-m，直至达到最佳容量状态；

?每天出入量负平衡约ml。严重肺水肿负平衡-ml/d，甚至可达-ml/d；3-5d后，如肺淤血、水肿明显消退，应逐渐减少负平衡量。2.慢性稳定性心衰慢性心衰的容量管理目标为：

?维持较稳定的正常容量状态；

?以不出现短期内体质量快速增加或无心衰症状和体征加重为准。

正确应用利尿剂：原则与技巧

1.利尿剂使用的原则与技巧

?利尿剂是唯一能控制液体潴留的药物，是心衰治疗基石之一；

?急性心衰时需静脉给予更高剂量的利尿剂；

?慢性心衰患者多口服最小有效量的利尿剂进行长期维持治疗；

?显著液体超负荷患者，应静脉用袢利尿剂，起始量应等同于或超过每日口服量；病情稳定后再改口服；

?记录出入量、体重变化，症状改善情况，以调整剂量；

?在静脉使用利尿剂或调整药物剂量期间，应密切监测血清电解质、尿素氮和肌酐浓度。2.传统利尿剂简介袢利尿剂、噻嗪类利尿剂及保钾利尿剂为传统利尿剂，其作用机制等如下图所示。袢利尿剂为最常用的利尿剂。3.三种袢利尿剂比较不同袢利尿剂的生物利用度、半衰期、作用时间、服用剂量等有所不同，具体见下表。口服呋噻米80mg=静脉呋噻米40mg=静脉托拉噻米20mg=口服托拉噻米20mg=布美他尼1mg4.三种有利尿作用药物的联合应用袢利尿剂、托伐普坦和rhBNP的作用有所不同，必要时需联合应用，以到达更佳的临床效果。

心衰患者自我容量管理要点

?体重、尿量监测；

?心衰症状监测；

?体重快速增加：3天≥2kg，提示容量负荷过重；

?液体限制：急性心衰时摄入量应≤1-ml/d；

?钠盐摄入一般＜6g/d，急性心衰时＜2g/d；

?定期监测电解质；

?补钾。

容量状态评估的三大误区

误区一：容量评估只看是否脚肿

容量评估只看是否脚肿的评估不准确，应进行多维度、多层面分析：

①判断总体容量状态，可分为容量正常、容量超负荷、容量不足三种情况；

②判断容量分布，是以肺循环淤血为主，还是体循环淤血为主。此外，还应教患者掌握：①体重、出入量监测；②心衰症状监测；③体重快速增加评估（3天增重≥2kg提示容量负荷过重）。误区二：出院带药没有口服利尿剂

即使患者容量负荷状况好转，出院带药时也应有口服利尿剂，这是由于：

?稳定慢性心衰中2/3有容量过重；

?慢性心衰急性发作中多数有容量过重；

?患者住院期间大多数使用了利尿剂；

?大多数患者需要长期使用利尿剂维持容量正常；

?利尿剂处方原则：以最小有效量维持最佳容量。误区三：将螺内酯当作补钾剂使用袢利尿剂的患者大部分需要补钾，但螺内酯并不是作为补钾剂来使用。在心衰患者中螺内酯是一种最弱的利尿剂，可用来改善心肌重构，减低心衰患者的猝死发生率，改善患者结局。高剂量的螺内酯可发挥利尿作用，但其往往不会作为利尿剂单独使用。小贴士：

使用袢利尿剂时，如何补钾？

?见尿补钾；

?根据尿量补钾（每-ml补10ml氯化钾）；

?利尿剂的用量，

?肾功能，

?年龄，

?有无使用其他影响血钾的药物，

?利尿剂剂量大，用氯化钾水剂，剂量小，改片剂；

?用氯化钾水剂时，应稀释后改善口感及胃部不适感；

?定期复查血钾。

利尿剂抵抗的评估和应对策略

1.怎样判断利尿剂抵抗？

?心衰进展和恶化时常需要加大利尿剂剂量，再加大剂量（静脉呋塞米超过80mg/d）也无反应时，即出现利尿剂抵抗；

?在急性失代偿性心衰患者中，尽管利尿剂剂量递增，但仍无法充分控制水钠潴留；

?需特殊干预治疗的难治性心衰（因心衰频繁医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治疗者、正在使用机械循环辅助装置者和在重症病房接受心衰治疗者等）均可归结于“利尿剂抵抗”（ACC/AHA）。2."利尿剂抵抗”的原因

?利尿剂剂量不足：在临床上，有时难以区分利尿剂抵抗与剂量不足；

?阈剂量：袢利尿剂只有超过“阈剂量”才能达到治疗效果；

?肾功能受损：Ⅰ型CRS患者肾血流量下降，不得不增加袢利尿剂剂量，以达到管腔内充足的血药浓度；

?非甾体类抗炎药：非甾体类抗炎药（如阿司匹林）可抑制前列腺素合成，减少肾脏血流，降低利尿剂在肾小管中的浓度，从而抑制利尿效应；

?低蛋白血症：袢利尿剂在体内需同白蛋白结合才能发挥作用；

?低钠血症；

?利尿剂的制动现象（brakingphenomenon）。3.应对“利尿剂抵抗”的策略

?增加袢利尿剂剂量；

?改变袢利尿剂给药方式或换用新的袢利尿剂；

?联合应用噻嗪类利尿剂和醛固酮受体拮抗剂；

?加用小剂量多巴胺；

?联用新型口服利尿剂：托伐普坦；

?联用血管扩张剂：重组人脑钠肽；

?纠正低蛋白、低钠血症，超滤治疗。小贴士：

?在诊断“利尿剂抵抗”之前，必须排除血容量不足；

?长期、大剂量应用利尿剂及限制水盐摄入会导致血容量不足，血容量不足是导致利尿剂效果差的重要原因

HFrEF新药的利尿作用

1.沙库巴曲缬沙坦沙库巴曲缬沙坦可通过代谢产物LBQ抑制脑啡肽酶，同时通过缬沙坦阻断AT1受体，具有一定的利钠、利尿作用。2.SGLT2抑制剂SGLT2抑制剂可通过作用于近曲小管的SGLT2受体来减少葡萄糖的重吸收，增加葡萄糖和排钠而起到渗透性的利尿作用。因此，在使用这两种新型药物的患者中，要注意对患者的利尿方案进行调整。

结语

?正确认识心衰中的容量负荷过重，多维度评估；

?尽早识别、及时处理（越早越好）、做好预防；

?合理使用利尿剂：袢利尿剂是基石，rhBNP、托伐普坦、ARNI、SGLT2抑制剂是有力支撑，联合噻嗪类、保钾利尿剂是必要时的配合。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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