暴发型心肌炎的打开方式是这样的

今天，我们邀请心青年成员黄兆琦来为大家分享一例暴发型心肌炎的病例，这个病例早期症状常不典型，易误诊，值得推敲和讨论。

黄兆琦

广州医院心内科

主治医师医学博士

广东省中西医结合学会冠心病专业委员会委员

广东省医师协会分会青年专业组成员

年毕业于南京大学，同年至广州医院工作至今。年6月至年6月作为访问学者受邀至澳大利亚西悉尼大学康复医学中心及SydneyAdventistHospital进行心脏康复的学习及治疗。主要研究方向是心脏康复及心肌缺血再灌注损伤的基础研究，作为研究者参与多项药物临床实验及国家、省市级科研项目，撰写并发表医学论著数篇。从事临床医疗工作多年，对冠心病、高血压、心力衰竭等心血管常见疾病尤其是心脏康复具有丰富的临床经验。

病史介绍

1、基本情况：

患者李某某，55岁男性。因“发热伴胸闷、心悸2天”于年10月04日04:45AM入院。

2、现病史：

患者于入院前2天开始出现发热，体温最高达39℃，伴咳嗽，无痰，伴有胸闷，为心前区不适，呈持续性；无明显胸痛，未予重视，未就医。1天前患者再次出现发热，伴有胸闷、心悸、气促，医院就诊，查心电图提示“急性前壁心肌梗死”，遂转来我院继续治疗。

3、冠心病危险因素评估：

高血压”病史2年，血压最高达/80mmHg，规律服药治疗。

“2型糖尿病”史2年，规律服药治疗，未监测血糖。

吸烟史多年，每天约1包，现已戒10余年。

无冠心病及其他特殊家族史。

4、体格检查：

入院体查：T:36.5℃P:次/分R:20次/分BP:/77mmHg。神志清，急性病容，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许湿啰音。心界无明显扩大，心率次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。

辅助检查

1、实验室检查：

心肌酶学：TNTI25.27ng/mL↑，CK:.8U/L↑，CK-MB:82.6U/L↑。

脑钠肽前体：ProBNP:.39pg/mL↑。

血常规：WBC5.66×/L，NEU67.6%，RBC4.34×/L，Hbg/L，PLT×/L。

血生化：Cr87umol/L，BUN8.19mmol/L，K+3.69mmol/L，GLU15.58mmol/LTC3.11mmol/L，LDL-C1.57mmol/L。

血气分析：PH7.，pCO.1mmHg，BE-6.9HbA1c:9.5%。

尿液分析：尿蛋白(1+)↑，尿糖(3+)↑，KET(酮体)0.4mmol/L。

甲状腺功能及甲炎两项正常。

2、心电图结果：

图一：10月4日5:20AM心电图：窦性心动过速，HR次/分,QRS波轻度增宽；Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R-5R导联T波倒置，胸前导联ST段抬高0.2-0.5mV。

图二、10月4日9:43AM：冠脉造影术后复查，与入院心电图相比无明显变化。

3、入院胸片结果：

图三：10月4日床旁胸片示肺水肿

入院诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

1.1急性前壁心肌梗死

1.2KillipⅡ级

高血压1级（很高危组）

2型糖尿病

治疗情况

1、入院后即刻行冠脉造影

结果显示：左主干、左回旋支、左前降支、右冠均无明显异常。排除冠心病诊断。

2、明确诊断，调整诊疗策略

结合患者病史、临床表现及实验室检查，考虑为暴发型心肌炎，即刻予卧床制动，维生素C、磷酸肌酸钠静脉静滴营养心肌，抗血小板、控制血糖、抗病毒、抗心衰、IABP等对症处理。监测胸片和NT-ProBNP的变化。

3、病情变化

入院后三天，患者病情急转之下，NT-ProBNP持续升高(pg/mL↑)，复查胸片肺水肿明显加重。

图四：10月6日胸片示肺水肿明显加重。

4、再次调整用药

加用人免疫球蛋白针：20g静滴Qd（10月6日起）×3天；

甲泼尼龙针2mg/Kg?d静注Qd×3天，而后减半量用3天；

密切监测病情，继续予对症支持治疗。

5、病情逐渐稳定好转

图五：10月8日床边胸片（使用人免疫球蛋白及激素3天后，较6日有所好转）

图六：10月10日床边胸片（激素减量使用3天后拔除IABP）

图七：病程中NT-ProBNP变化曲线

图八：10月5日床边超声，左室收缩舒张功能减退，EF=47%

图九：10月10日床边超声，左房增大，左室收缩功能正常，EF=72%。

图十：10月9日床边心电图（出现ⅠI度房室传导阻滞，胸前导联ST段回落，T波倒置）

图十一：10月11日床边心电图

康复

1、出院情况

患者于年10月14日康复出院。体查：血压/62mmHg，双肺呼吸音清，无明显啰音，心率70次/分，律齐。

2、出院带药

呋塞米20mgQm

螺内酯20mgQm

福辛普利10mgQd

倍他乐克23.75mgQd

曲美他嗪20mgTid

阿司匹林mgQd.

3、随访

长期门诊随诊至今，一般情况良好。

讨论

暴发性心肌炎起病急骤、病情发展迅猛、预后凶险，且早期症状常不典型，易误诊，尤其当心电图呈现ST-T改变、心肌梗死样改变，患者又合并有心脏疾病表现时。

此例患者为中年男性，有高血压病史、2型糖尿病史，长期血糖控制欠佳、具备冠心病危险因素。以急性左心衰为首发症状，起病急骤，发展迅速，入院后多份心电图呈前壁心肌梗死样改变，心肌酶学升高明显，肌钙蛋白阳性，床边超声提示LVEF降低。完全符合“急性心肌梗死”诊断，然而急诊行冠脉造影示“左主干、左回旋支、左前降支、右冠均无明显异常”，排除了冠心病诊断。结合患者发病前上呼吸道感染病史和临床、辅检结果，符合暴发型心肌炎的临床特点。立即予IABP、营养心肌、抗病毒、激素冲击等治疗。

附录

1、暴发性心肌炎的病例特点

暴发性心肌炎的首发症状常为心外症状而精神萎靡，其中以腹痛、腹胀、呕吐为主。当以消化道、呼吸道或神经系统症状为主诉的中青年患者，若同时伴不能解释的精神极差、明显乏力、面色苍白、末梢循环不良时，要考虑到暴发性心肌炎的可能。

临床上有以下情况要高度重视，及时行心电图及心脏超声检查，早期诊断，及时抢救。

有严重的血流动力学障碍表现者；

烦躁不安、呼吸困难、面色苍白；

末梢紫绀、皮肤湿冷脉搏细弱；

血压下降或测不出；

心动过速或奔马律。

2、暴发性心肌炎的的治疗

患者在治疗早期，出现病情进展迅速，心功能恶化，肺水肿加重，出现房室传导阻滞，及时加用免疫抑制剂（糖皮质激素）和免疫调节剂（人丙种球蛋白），抑制心肌炎症反应，消除变态反应，减轻毒素的作用。本例患者在加用免疫球蛋白和甲泼尼龙冲击后，病情明显好转。

对暴发型心肌炎应规范使用抗心力衰竭及抗心律失常等对症治疗，若合并心源性休克、肺水肿、III°AVB、室性心动过速等，可酌情使用激素，可根据心功能情况使用人血丙种球蛋白。对暴发型心肌炎并发心衰、心源性休克、肺水肿，尤其是有呼吸窘迫时，应及时进行机械通气治疗，以及时纠正缺氧、抢救生命。对有严重血流动力学障碍而药物治疗无效者，及早使用经主动脉内球囊反搏(IABP)或体外循环膜肺支持疗法—ECMO。ECMO是一种持续体外生命支持手段，可较长时间全部或部分替代心肺功能，改善心脏本身及其他器官的氧合血供，同时也控制了心脏骤停的风险，目前较多学者认为可作为暴发型心肌炎首选的机械辅助治疗。暴发型心肌炎病情重，死亡率高，但若抢救成功，远期预后良好，故因早期识别，行积极治疗。

原创声明

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编辑：龙浏城

排版：银白桦树

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