重症心肌炎诊治

心肌炎（myocarditis）是指由各种病因引起的心肌肌层的局限性或弥漫性的炎性病变。炎性病变可累及心肌、间质、血管、心包或心内膜。其病因可以是各种感染、自身免疫反应及理化因素。大部分患者经治疗可获得痊愈，有些患者在急性期之后发展为扩张型心肌病改变，可反复发生心力衰竭。

爆发性心肌炎虽然发病率不高，但死亡率却很高，大部分以病毒感染为主。一般情况下，患者多以发热、乏力、咳嗽、腹痛、腹胀、呕吐、头痛、晕厥、抽搐等症状来表现，而非胸闷、心悸，所以很难与心脏联系起来，但被病毒感染后，对心肌细胞产生直接损伤或通过自身免疫反应引起心肌细胞变性、坏死。

爆发性心肌炎起病急、进展快，一般发病24~48小时内病情就会急剧恶化，出现心源性休克、急性左心衰竭等情况，危及孩子的生命。

因此，虽然爆发性心肌炎来势汹汹，但其早期症状还是有迹可寻的，大部分是以反复呕吐症状来就诊的。所以发现儿童出现呕吐，特别是经治疗后仍反复呕吐者，应警惕暴发性心肌炎。

诊断要点：

（一）主要指标

1、急慢性心功能不全或心脑综合症

2、有奔马律或心包摩擦音

3、心脏扩大

4、心电图有严重心律失常（包括除早搏以外的异位心律、二度或二度以上房室传导阻滞、窦房结传导阻滞、双束支或三束支传导阻滞，ST-T改变或低电压）

5、发病早期有CK-MB升高

6、心肌同位素扫描阳性

（二）、次要指标

1、发病同时或1-3周前有上呼吸道感染或腹泻等病毒感染史

2、有明显乏力、苍白、多汗、心悸、气短、头晕、胸闷、心前区疼、手足凉等症状至少2种；

婴儿可有拒食、紫绀、四肢凉、双眼凝视等；

新生儿可结合母亲是否有病毒感染等疾病史。

3、心尖第一心音明显低钝或安静时有心动过速。

4、心电图有轻度改变，即主要指标中心电图改变以外的心电图异常改变，或运动实验阳性。

5、病程早期有CK、CK-MB、GOT、HBDH、LDH及LDH1增高，病程中有抗心肌抗体增高。

（三）确诊

1、主要指标2项或主要指标1项+次要指标2项（要求有心电图指标）

2、爆发起病，有心源性休克，急性心力衰竭，严重心律失常

二、治疗要点

（一）卧床休息：有心脏扩大并发心力衰竭者卧床休息3-6月，症状好转或心脏缩小后可开始活动

（二）1、镇静镇痛：苯巴比妥、咪达唑仑，必要时吗啡

2、吸氧

3、免疫抑制剂：重症患者，抢救急性心力衰竭、心源性休克和严重心律失常（完全性A-VB，室性心动过速，心室颤动）：强的松或强的松龙2mg/kg.d,分tid.po（1-2周）后逐渐减量，至8周左右减至0.3mg/kg.d，维持治疗至16-20周再次减量至24周停药；

危重症冲击疗法：甲强龙10mg/kg.ivgtt,2小时内输入，连用3天后减量

（三）免疫球蛋白2g/kg

（四）对症治疗

1、完全性房室传导阻滞伴晕厥、阿斯综合症：多巴胺3--5ug/Kg/min，多巴酚丁胺5ug/Kg/min，米力农0.5ug/Kg/min；强效利尿剂：呋塞米1mg/kg.次；酚妥拉明1-5/Kg/min.ivgtt.Q6-8h；卡托普利0.5-1mg/Kg/d，分两次。

心源性休克：扩容、改善循环

急性心力衰竭：强心、利尿、扩血管

严重心律失常：对症治疗（详见心律失常）

（五）其他

维生素C0.1-0.2g/kg.d，用3-4周

CoQmg/kg.d.bid.po，3月

二磷酸果糖-mg/kg.d，用2周

极化液：一般用5-7天

（六）必要时机械通气、ECMO等应用。

注：本文所有药物用法用量仅供参考，具体用法请参照药物说明书及相关诊疗常规。

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长按







































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