A心力衰竭合理用药指南
心力衰竭（以下简称心衰）是各种心血管事件的最终结果和各种心脏异常的累积效应，最终导致心脏泵功能下降。心血管患者一旦出现心衰的临床表现，提示预后差。心衰越重，死亡风险越高。因此，在面对心衰这种严重的可以致死的疾病时，需要临床医生正确地诊断、准确地评估病情、深刻理解心衰的病理生理机制、及时和恰当地治疗。
1 心力衰竭的概述
1.1定义
心衰是多种原因导致心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂的临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏及液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。
1.2分类
根据LVEF，心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）及射血分数中间值的心衰（HFmrEF），其诊断标准见表1。
1.3分期和分级
心衰是慢性、自发进展性疾病，很难根治，但可以预防。根据心衰发生、发展过程，从心衰的高危因素进展为结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，分为4个阶段（表2）。病情一旦进展到下一阶段，难以逆转，心衰的防控重在预防，即：①预防从阶段A进展至阶段B，即防止发生结构性心脏病，年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）心衰指南更新中推荐对A阶段人群进行利钠肽筛查，接受专业团队的管理和以指南为导向的治疗，预防左室功能障碍（收缩性或舒张性）或新发心衰；②预防从阶段B进展至阶段C，即预防出现心衰的症状和体征，这对于已有心脏病的患者尤为重要。
纽约心脏协会（NYHA）心功能分级是临床常用的心功能评估方法（表3）。NYHA心功能分级与预后密切相关，经过治疗后患者的NYHA心功能分级可在短期内迅速发生变化，可用于判断治疗效果，临床上用于心衰B阶段至D阶段患者的症状评估。
1.4流行病学
心衰发病率高、病死率高，已成为21世纪最重要的心血管疾病之一。
1.5 病因及病理生理机制
1.5.1 病因 原发性心肌损害和异常是引起心衰最主要的病因（表4）。除心血管疾病外，非心血管疾病也可导致心衰。
1.5.1.1 原发性心肌损害
（1）缺血性心脏病：
（2）心肌病和心肌炎：
（3）心肌毒性损害：
（4）代谢障碍和免疫损害：
（5）其他：
1.5.1.2 异常的心脏负荷
（1）压力负荷（后负荷）过重：
（2）容量负荷（前负荷）过重：
1.5.2 诱因
（1）感染：
（2）心律失常：
（3）血容量增加：
（4）情绪激动或过度体力消耗：
（5）治疗不当或原有心脏病加重：
1.5.3 病理生理机制 心衰是一种进展性病变，神经体液因子的持续激活和心肌重构贯穿于心衰发生的全过程。
2 心力衰竭的诊断与评估
心衰患者诊断和评估的目的包括：①确定是否存在心衰；②确定心衰的病因（基础心脏病）和诱因；③评估病情的严重程度及预后；④判断是否存在并发症（影响患者的临床表现、病程、对治疗的反应及预后）。心衰的诊断和临床评估依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学检查及功能检查，完整准确的病史采集和全面仔细的体格检查是临床评估的基础。
2.1 症状与体征
2.2 实验室检查和辅助检查
2.2.1 常规检查
2.2.1.1 心电图（Ⅰ类，C级）所有心衰以及怀疑心衰患者均应行心电图检查。
2.2.1.2 胸部X线片（Ⅰ类，C级）有呼吸困难的患者均应行胸部X线片检查，可提示肺淤血、肺水肿、肺部基础病变及心脏增大等信息，但胸部X线片正常并不能除外心衰。
2.2.1.3 生物学标志物
（1）血浆利钠肽[B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）]测定：利钠肽检测是诊断和评估心衰必不可少的部分，推荐用于心衰筛查（Ⅱa类，B级）、诊断和鉴别诊断（Ⅰ类，A级）、病情严重程度和预后评估（Ⅰ类，A级）。BNP或NT-proBNP的检测有助于诊断或排除心衰。
（2）心脏肌钙蛋白（cTn）：推荐心衰患者入院时行cTn检测，用于分析急性心衰患者的病因[如急性心肌梗死（AMI）]和评估预后（Ⅰ类，A级）。严重心衰患者cTn水平可能会升高。
（3）其他生物学标志物：
2.2.1.4 实验室检查血常规、尿液分析、血生化[包括钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐或估算的肾小球滤过率（eGFR）、肝酶、胆红素、血清铁、铁蛋白、总铁结合力]、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、促甲状腺激素为心衰患者初始常规检查（Ⅰ类，C级）。
2.2.1.5 经胸超声心动图（Ⅰ类，C级）经胸超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法，可提供房室容量、左/右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能及肺动脉高压的信息。
2.2.2 心衰的特殊检查
2.2.2.1 心脏磁共振（CMR）CMR是测量左/右心室容量、质量及射血分数的“金标准”。
2.2.2.2 经食管超声心动图（TEE）和负荷超声心动图 TEE适用于经胸超声心动图声窗不佳且CMR不可用或有禁忌证时；高度怀疑主动脉夹层、心内膜炎或先心病；评估心房内或左心耳内血栓。运动或药物负荷超声心动图可用于心肌缺血和（或）存活心肌、部分瓣膜性心脏病患者的评估。
2.2.2.3 心脏计算机断层扫描（CT）CT能够有效评估冠状动脉病变，尤其是冠状动脉钙化情况，反映冠状动脉粥样硬化总负荷。
2.2.2.4 冠状动脉造影 冠状动脉造影适用于：①对于经药物治疗后仍有心绞痛的患者（Ⅰ类，C级）；②合并症状性室性心律失常或有心脏停搏史患者（Ⅰ类，C级）；③存在冠心病危险因素、无创检查提示存在缺血的心衰患者（Ⅱa类，C级）。
2.2.2.5 核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代谢显像 当超声心动图未能作出诊断时，可建议使用核素心室造影评估左心室容量和LVEF（Ⅱa类，C级）。
2.2.2.6 6min步行试验 用于评估患者的运动耐力。
2.2.2.7 心肺运动试验
2.2.2.8 基因检测
2.2.2.9 心肌活检
2.2.2.10 生活质量（QOL）评估
2.2.2.11 有创性血流动力学检查
2.3 诊断流程
2.4 预后评估
下列临床参数与心衰患者的不良预后相关：LVEF下降、利钠肽水平持续升高、NYHA心功能分级恶化、低钠血症、运动峰值耗氧量减少、血细胞比容降低、心电图QRS波增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗、难治性容量超负荷。
3 心力衰竭的预防
3.1 对心衰危险因素的控制与治疗
3.1.1 高血压治疗
3.1.2 血脂异常
3.1.3 糖代谢异常
3.1.4 其他危险因素
3.2 对无症状性左心室收缩功能障碍的干预
对心肌梗死后无症状性左心室收缩功能障碍的患者，推荐使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂以预防和延缓心衰发生，延长患者寿命。
4 慢性射血分数降低的心力衰竭的药物治疗
由A阶段至D阶段的治疗策略分别为：
（1）A阶段：主要针对心衰危险因素治疗。包括：①控制血压、血脂、血糖、肥胖等，戒烟限酒，规律运动；②避免心脏毒性药物；③药物：ACEI或ARB。
（2）B阶段：主要是预防及改善心室重构、预防心衰症状。①继续A阶段的治疗建议；②药物：ACEI/ARB、β受体阻滞剂；③心脏性猝死高危患者植入型心律转复除颤器（ICD）。
（3）C阶段：①继续B阶段治疗；②有症状患者限制钠的摄入；③药物：利尿剂、ACEI/ARB/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、伊伐布雷定、地高辛；④治疗合并疾病；⑤有适应证者行心脏再同步化治疗（CRT）或植入ICD。
（4）D阶段：①继续C阶段药物治疗；②限水、正性肌力药、静脉用药、预防静脉血栓形成/栓塞；③应用机械辅助装置、心脏移植、超滤；④姑息治疗、临终关怀等。
4.1 一般治疗
4.1.1 治疗病因和诱因 初诊者应尽可能寻找致心衰的病因，积极处理原发疾病。
4.1.2 限钠限钠（＜3g/d）对控制NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级患者的淤血症状和体征有帮助（Ⅱa类，C级）。
4.1.3 限水严重低钠血症（血钠＜mmol/L）患者液体摄入量应＜2L/d。
4.1.4 营养和饮食宜低脂饮食，戒烟限酒，酒精性心肌病患者应戒酒，肥胖患者应减轻体重。
4.1.5 休息和适度运动
4.1.6 监测体重
4.1.7 心理和精神治疗
4.2 利尿剂
4.2.1 适应证 有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂（Ⅰ类，C级）。
4.2.2 利尿剂的分类
（1）袢利尿剂：特别适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损的患者
（2）噻嗪类利尿剂：仅适用于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心衰患者。
（3）保钾利尿剂：
（4）血管加压素V2受体拮抗剂：
4.2.3 使用方法根据患者淤血症状和体征、血压、肾功能选择起始剂量，根据患者对利尿剂的反应调整剂量，以体重每天减轻0.5～1.0kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，预防再次液体潴留，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。
4.2.4 禁忌证①从无液体潴留的症状及体征；②痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；③已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。
4.2.5 不良反应及处理
（1）电解质丢失：
（2）低血压：
（3）肾功能恶化：
（4）高尿酸血症：
（5）托伐普坦的不良反应：
（6）利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗：
4.3 RAAS抑制剂
4.3.1 ACEIACEI是被大量循证医学证据证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，被公认是治疗心衰的基石和首选药物。
（1）适应证：所有HFrEF患者均应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ类，A级）。
（2）禁忌证：①使用ACEI曾发生血管神经性水肿（导致喉头水肿）；②妊娠女性；③双侧肾动脉狭窄。下列情况须慎用：①血肌酐水平＞μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR＜30ml/（min?1.73m2）；②血钾浓度＞5.0mmol/L；③症状性低血压（收缩压＜90mmHg）；④左心室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病）。
（3）制剂和剂量见表9。
（4）应用方法：应尽早使用，由小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔2周剂量倍增1次。
（5）不良反应1）肾功能恶化：2）高血钾：3）低血压：4）咳嗽：5）血管性水肿：
4.3.2 ARB在未使用ACEI治疗的慢性心衰患者中，其中包括不能耐受ACEI的患者，ARB在降低心衰病死率和发病率方面的效果与ACEI相同。
4.3.3 ARNI
4.4 β受体阻滞剂
β受体阻滞剂可恢复β1受体的正常功能，使之上调。β受体阻滞剂治疗3个月后可改善患者心功能，提高LVEF；治疗6个月后还能降低心室肌重量和容量，延缓或逆转心肌重构。
4.4.1 适应证病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ类，A级）。
4.4.2 禁忌证心源性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）、心率＜50次/min、低血压（收缩压＜90mmHg）、支气管哮喘急性发作期。
4.4.3 应用方法HFrEF患者确诊后应在病情相对稳定时尽早使用。推荐应用选择β1受体阻滞剂琥珀酸美托洛尔、比索洛尔及非选择性α1/β1/β2受体阻滞剂卡维地洛。NYHA心功能Ⅳ级患者应在血流动力学稳定后，在专科医生监护指导下使用。因β受体阻滞剂的负性肌力作用可能诱发和加重心衰，治疗心衰的生物学效应需持续用药2～3个月才逐渐产生，故起始剂量要小，每隔2～4周可使剂量加倍，逐渐达到指南推荐的目标剂量或最大可耐受剂量，并长期使用。静息心率降至60次/min的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。
目标剂量的确定：β受体阻滞剂治疗心衰应达到目标剂量或最大可耐受剂量，常用β受体阻滞剂的剂量见图3。
4.4.4 不良反应
（1）心动过缓和房室传导阻滞：
（2）低血压：
（3）液体潴留和心衰恶化：
（4）无力：
（5）其他：
4.5 醛固酮受体拮抗剂
4.5.1 适应证LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂治疗后仍有症状的HFrEF患者（Ⅰ类，A级）；AMI后且LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病者（Ⅰ类，B级）。
4.5.2 禁忌证①肌酐水平＞mmol/L或eGFR＜30ml/（min?1.73m2）；②血钾浓度＞5.0mmol/L；③妊娠女性。
4.5.3 应用方法螺内酯：初始剂量为10～20mg，1次/d，至少观察2周后再加量，目标剂量为20～40mg，1次/d，常用剂量为20mg，1次/d。
4.5.4 不良反应主要是肾功能恶化和高血钾。
4.6 伊伐布雷定
4.6.1 适应证窦性心律的NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级HFrEF患者，LVEF≤35%，合并下列情况之一可加用伊伐布雷定：①已使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次/min（Ⅱa类，B级）；②心率≥70次/min，对β受体阻滞剂不能耐受或禁忌者（Ⅱa类，C级）。
4.6.2 禁忌证①病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞；②治疗前静息心率低于60次/min；③重度肝功能不全；④血压＜90/50mmHg；⑤急性失代偿性心衰。
4.6.3 应用方法起始剂量为2.5mg，2次/d，治疗2周后，根据心率调整剂量，每次剂量增加2.5mg，使患者的静息心率控制在60次/min左右，不宜低于55次/min，最大剂量为7.5mg，2次/d。
4.6.4 不良反应最常见的不良反应为光幻症。
4.7 洋地黄类药物
4.7.1 适应证应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂仍持续有症状的HFrEF患者（Ⅱa类，B级）。
4.7.2 禁忌证①病态窦房结综合征和二度及以上房室传导阻滞患者，除非已安置永久性心脏起搏器；②心肌梗死急性期（＜24h），尤其是有进行性心肌缺血者；③预激综合征伴房颤或心房扑动；④梗阻性肥厚型心肌病。
4.7.3 应用方法地高辛0.～0.25mg/d，老年、肾功能受损者、低体重患者可给予0.mg，1次/d或隔日1次，应监测地高辛血药浓度，建议维持在0.5～0.9μg/L。
4.7.4 不良反应 ①心律失常：②胃肠道症状：③神经精神症状：
4.8 中药
4.8.1 辨证分型
4.8.2 分期治疗
4.8.3 中西药相互作用
4.9 改善能量代谢药物
4.9.1 曲美他嗪
4.9.2 辅酶Q10
4.9.3 辅酶Ⅰ（NAD+）
4.9.4 左卡尼汀
4.9.5 注射用磷酸肌酸钠
4.9.6 雷诺嗪
4.10 血管扩张剂硝酸酯类药物常被用于缓解心绞痛或呼吸困难症状，但治疗慢性心衰尚缺乏证据。
4.11 抗血栓药物抗血小板药物在不伴有冠心病的心衰患者中获益不明确，且增加消化道出血风险（尤其是老年人），不建议常规使用。
4.12 心衰患者应避免使用或慎用的药物
4.12.1 α肾上腺素能受体拮抗剂
4.12.2 抗心律失常药物
4.12.3 CCB
4.12.4 非甾体抗炎药或COX-2抑制剂
4.12.5 糖皮质激素
4.12.6 西洛他唑
4.12.7 口服降糖药
4.13 慢性HFrEF的治疗流程 初诊HFrEF患者的治疗流程见图5。
5射血分数保留的心力衰竭和射血分数中间值的心力衰竭的治疗
5.1利尿剂
5.2基础疾病及合并症的治疗
5.3醛固酮受体拮抗剂
5.4射血分数中间值的心衰
6急性心力衰竭的药物治疗
6.1急性心衰的诊断
6.1.1病史、症状及体征
6.1.2急性肺水肿
6.1.3心源性休克
6.2急性心衰的评估
6.2.1院前急救阶段
6.2.2急诊室阶段
6.3辅助检查
6.3.1常规检查
6.3.2超声心动图和肺部超声
6.3.3动脉血气分析
6.4监测
6.4.1无创监测
6.4.2血流动力学监测
6.5急性心衰的分型和分级
6.6治疗原则
6.6.1一般处理
6.6.2根据急性心衰临床分型确定治疗方案，同时治疗心衰病因。
6.6.3容量管理
6.7药物的选择和合理使用
6.7.1利尿剂（Ⅰ类，B级）
6.7.2血管扩张剂（Ⅱa类，B级）
6.7.3正性肌力药物（Ⅱb类，C级）
6.7.4血管收缩药物
6.7.5洋地黄类（Ⅱa类，C级）
6.7.6抗凝治疗（Ⅰ类，B级）
6.7.7改善预后的药物（Ⅰ类，C级）
6.8心源性休克的处理
6.9急性心衰稳定后的后续处理
7终末期心力衰竭的药物治疗
7.1利尿剂
7.2神经内分泌阻滞剂
7.3静脉正性肌力药物
7.4静脉血管扩张剂
7.5中药治疗
8右心衰竭的药物治疗
8.1右心衰竭的诊断和评估
8.1.1诊断标准
8.1.2鉴别诊断
8.2治疗原则
8.3药物选择和合理应用
9心力衰竭病因及合并疾病的药物治疗
9.1心衰合并心律失常
9.1.1房颤
9.1.2室性心律失常
9.1.3缓慢性心律失常
9.2心脏瓣膜病
9.2.1二尖瓣病变
9.2.2主动脉瓣病变
9.3冠心病
9.3.1慢性心衰合并冠心病
9.3.2急性心衰合并冠心病
9.4高血压
9.5心肌炎
9.6特殊类型的心肌病
9.7先天性心脏病
9.8高原性心脏病
9.8.1高原肺水肿
9.8.2慢性高原性心脏病
9.9糖尿病
9.10血脂异常
9.10.1动脉粥样硬化性心血管疾病合并心衰
9.10.2其他原因心衰合并血脂代谢异常
9.12肥胖
9.12.1肥胖在心衰患者中的患病率和对预后的影响
9.12.2肥胖引起心衰的机制
9.12.3肥胖合并心衰的处理原则
9.13电解质紊乱
9.13.1低钾与高钾血症
9.13.2低钠血症
9.14缺铁和贫血
9.15泌尿系统疾病
9.15.1心衰合并肾功能不全
9.15.2心衰合并前列腺梗阻
9.15.3心衰合并勃起功能障碍
9.16肺部疾病
9.17睡眠障碍和睡眠呼吸暂停
9.18神经系统疾病和心理疾病
9.19肿瘤治疗相关性心衰
9.19.1抗肿瘤治疗前的基线心血管疾病风险评估与预测
9.19.2抗肿瘤治疗相关心衰的筛查与诊断
9.19.3抗肿瘤治疗相关心衰的监测与随访
9.19.4抗肿瘤相关心衰的药物治疗
9.20恶病质
10心力衰竭患者管理
10.1心衰管理团队
10.2优化心衰管理流程
10.3随访频率和内容
10.4患者教育
10.4.1症状和体征的监控
10.4.2饮食、营养和体重管理
10.5老年心衰患者的管理
10.5.1老年心衰诊治特殊性
10.5.2一般治疗
10.5.3药物治疗
10.6妊娠心衰管理
10.7终末期心衰患者的管理
10.7.1识别心衰终末期患者
10.7.2与患者沟通
10.7.3治疗方法
附录A心力衰竭常用药物一览表
一、心力衰竭常用利尿药物
二、HFrEF常用改善预后药物一览表
三、心力衰竭常用其他药物一览表
四、急性心力衰竭常用扩血管药物一览表
五、急性心力衰竭常用正性肌力药、缩血管药物一览表
六、心力衰竭合并疾病常用药物一览表
附录B药物相互作用一览表
一、血管紧张素转化酶抑制剂
二、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
三、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂
四、β受体阻滞剂
五、醛固酮受体拮抗剂
六、伊伐布雷定
七、洋地黄类药物
八、利尿剂
九、血管扩张剂
十、正性肌力药
十一、抗血小板药物
十二、抗凝药物
〔本资料由朱明恕主任医师根据《心力衰竭合理用药指南（第2版）》（）编写〕
（本指南刊登于《中国医学前沿杂志（电子版）》年第7期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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