心力衰竭非药物治疗措施心脏再同步化治疗
1.临床研究
既往临床试验已经证实，对于射血分数降低的心衰（HFrEF）伴左右心室不同步（QRS间期ms）的患者，给予心脏再同步化治疗（CRT），包括不带有除颤功能的CRT-P和带有除颤功能的CRT-D，可以改善患者的运动耐量、提高生活质量、提高左心室射血分数（LVEF）、改善心室重构、降低病死率。
但是，既往CRT相关的临床研究纳入女性患者偏少，比例仅为17%~32%（表1）[1]，女性患者的代表性不足，目前尚缺乏针对女性队列应用CRT的前瞻性研究。
表1CRT在心力衰竭患者中应用的临床研究汇总
注：CRT：心脏再同步化治疗，NYHA，纽约心脏协会，LVEF：左心室射血分数2.临床疗效
COMPANION研究[2]和CARE-HF研究[3]结果显示，与药物治疗相比，女性和男性心衰患者应用CRT-P均可以显著降低死亡或住院主要复合终点事件，女性和男性获益类似。但MASCOT研究的事后分析（2年随访）显示，与男性患者比较，女性患者应用CRT后获益更大，表现为左心室舒张末期内径（LVEDD）降低更明显，明尼苏达心衰生活质量调查评价的生活质量改善更佳。在校正心血管病史后，女性患者全因病死率、心脏原因病死率及心衰恶化住院率均比男性低[4]。MADIT-CRT研究[5]显示，与植入式心脏转复除颤起搏器（ICD）治疗比较，CRT-D可以显著改善心衰患者预后，且女性患者获益更大，女性和男性患者的风险比HR（95%可信区间CI）分别为0.37（0.22~0.61）和0.76（0.59~0.97）。Varma等[6]的研究纳入纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅲ或Ⅳ级、存在左束支传导阻滞（LBBB）且QRS间期≥ms的非缺血性扩张型心肌病（DCM）患者例，结果发现，女性患者CRT的反应率明显高于男性（84%比56%，P0.）。全体人群中QRSms的反应率显著低于QRS≥ms患者（58%比76%，P0.），其中，QRSms时女性反应率显著高于男性（86%比36%，P0.），QRS≥ms时女性反应率高于男性，但差别无统计学意义（83%比69%，P=0.05）。女性QRSms与QRS≥ms反应率均高且相似（86%比83%，P=0.77），而男性QRSms的反应率明显低于QRS≥ms（36%比69%，P0.）。QRS间期作为连续变量分析发现，QRS间期与CRT反应率之间呈非线性关系，女性和男性不同。女性QRS间期在~ms时CRT反应率最高，当QRSms时反应率下降，而男性CRT反应率随QRS间期延长而增加（图1）。图1QRS间期作为连续变量预测CRT反应率在整体人群（A）和不同性别（B）中的体现（摘自Varma等人的研究[6]）一项荟萃分析纳入了3项主要为NYHA心功能分级Ⅱ级（占80%~85%）患者、比较CRT-D与ICD疗效、随访3年的临床研究（REVERSE研究、MADIT-CRT研究和RAFT研究），心衰病因包含缺血性和非缺血性心肌病，结果显示，女性和男性患者对CRT治疗的差异主要在有LBBB且QRS间期~ms的人群，在该组人群中，与ICD治疗比较，女性患者接受CRT-D治疗后显著改善预后，心衰或死亡风险相对降低76%，其HR（95%CI）为0.24（0.11~0.53），绝对风险降低23%，而男性患者无显著获益，其相对风险降低15%，HR（95%CI）为0.85（0.60~1.21），绝对风险降低4%。对于有LBBB但QRS≥ms的患者，女性和男性患者均能从CRT-D治疗中获益，HR（95%CI）分别为0.33（0.21~0.52）和0.47（0.37~0.59），绝对风险分别降低16%和14%。但是对于有LBBB且QRSms的患者，女性和男性患者均不能从CRT-D治疗中获益[7]。一项来自美国国家心血管病注册研究（NCDR）的研究纳入例CRT-D患者（女性例，男性例），其中存在LBBB患者例（女性例，男性例），心衰病因包含缺血性和非缺血性心肌病，NYHA心功能分级主要是Ⅲ级（女性84%，男性82%），中位随访2.9年，在LBBB患者中，女性患者的病死风险较男性降低21%，HR（95%CI）为0.79（0.74~0.84），在非LBBB患者中，女性和男性的病死风险无显著差别，其HR（95%CI）为0.96（0.86~1.06）。在LBBB患者中，随QRS间期延长，女性和男性CRT-D患者的病死风险均降低，而在非LBBB患者中，女性和男性CRT-D的病死风险与QRS间期无关。与存在LBBB且QRS间期~ms的女性患者相比，存在LBBB且QRS间期~ms的女性病死风险降低27%，男性病死风险降低18%。存在LBBB且QRS≥ms患者与存在LBBB但QRS间期~ms患者比较，女性和男性的病死风险均显著降低，其中女性HR为0.61~0.68，男性HR为0.58~0.66[8]。Varma等[9]的研究纳入存在“真正的”LBBB且有双平面左心室容积结果的例非缺血性DCM患者（女性72例，男性58例），QRS间期（作为连续变量）与CRT反应率之间呈非线性关系，且存在性别差异，在女性患者中，当QRS间期~ms时CRT反应率达到顶峰，然后随着QRS间期延长，CRT反应率下降；男性患者CRT反应率低于女性，但随着QRS间期延长，CRT反应率逐渐上升。这种性别差异在校正体表面积后没有改变，但是在校正左心室质量或左心室容积后不再存在（图2）。图2QRS间期预测CRT反应率在不同性别人群（左）及校正左心室容积（右）后的体现（摘自Varma等人的研究[9]）总之，既往多数研究支持，女性心衰患者接受CRT治疗的获益大于男性心衰患者。关于女性患者CRT治疗获益大于男性的原因尚不明确，可能有多种原因导致：①心衰病因：女性心衰病因构成以非缺血性心肌病为主，对CRT治疗的反应率较高。②QRS形态及间期：在没有心脏传导疾病时女性的QRS间期较男性短，因此，女性在QRS间期较短时即可存在“真正的”LBBB，而后者是CRT反应的独立预测因素。有研究显示，针对LBBB采用性别特异的QRS间期诊断标准（女性QRS≥ms，男性QRS≥ms）能更好地预测CRT反应[10]。
③体型及心脏大小：新近一项荟萃分析显示，这种性别差异不是由性别本身引起，而是由于女性身高更矮，心脏更小，因此CRT反应更好[11]。3.不良反应或并发症
MADIT-CRT研究显示，女性CRT-D患者发生主要操作相关不良反应的可能性是男性CRT-D患者的2.5倍，这些不良反应主要是气胸、血胸和感染[12]。另一项研究显示，女性CRT患者院内病死率低于男性患者，CRT植入后的住院天数也没有明显差别[13]。综上所述，尽管目前的CRT临床研究中纳入的女性心衰患者较男性少，但多数研究显示，女性心衰患者接受CRT治疗的获益大于男性，包括心室重构和病死率等，可能与心衰病因、QRS形态及间期、体型及心脏大小相关。但是，女性CRT患者操作相关的不良反应发生率高于男性。（本文供稿编辑：邹长虹）参考文献
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[13]SridharAR,YarlagaddaV,ParasaS,etal.Cardiacresynchronizationtherapy:UStrendsanddisparitiesinutilizationandout转载请注明：http://www.ecosway365.net/xjyzzbx/5494.html
