栀子生姜豉汤医案续栀子厚朴汤方义及医案

时间：年5月9日18：30—20.30

主讲人：柯召民助教：王军丽、潘洋

参与学习同学：彭国强、杨冬杰、许秀英、李春艳、万梅、张海连、肖清、陈丽华、寇炳丽、杨宪鑫、宣益红、余江、周粤文、郭艳红等48人。

一、授课内容纪要

1.栀子生姜豉汤医案二（俞长荣）

胃痛烦呕

郑某，胃脘疼痛。医治之，痛不减，反增大便秘结，胸中烦闷不舒，懊�Ｓ�呕，辗转难卧，食少神疲，历七八日。按其脉沉弦而滑，验其舌黄腻而浊，检其方多桂附、香砂之属。此本系宿食为患，初只须消导之品，或可获愈。今迁延多日，酿成“夹食致虚”，补之固不可，下之亦不宜。乃针对“心中懊�！薄坝�呕”二症投以生姜栀子豉汤。

生栀子三钱，生姜三钱，香豆豉五钱

分温作两服。嘱若一服吐，便止后服，再议。病家问价值，我说：一角左右足矣。病家云：前方每剂均一元以上，尚未奏效，今用一角之药，何足为力！请先生增药。我笑答云：姑试试，或有效，若无效再议未迟。病家半信半疑而去。服后，并无呕吐，且觉胸舒痛减，遂尽剂。翌日，病家来谢，称服药尽剂后，诸证均瘥，昨夜安然入睡，今晨大便已下，并能进食少许。夫药之治病，不在价之贵贱，亦不在味之多寡，乃贵在医者之善用耳。

是案对病情前因后果，病机分析甚详，其案难能可贵之处在“补之固不可，下之亦不宜”的情况下，采用了抓主症用方的方法，对后人颇有启示。抓主症亦有前提病家有气机壅滞证：脘痛胸闷，脉沉弦；有热象：便闭舌黄；又见“辗转难卧，懊�Ｓ�呕”两主证，即可当机立断，区区三味药，上焦肺气得开，中焦腑气得通，正因肺与大肠经络相连，气通津行，清上而导下故大便能下，药后热清气畅逆平人安。此案用药机智灵活，不失原则，耐人寻味。

2.栀子生姜豉汤医案四（魏蓬春）

心悸（病毒性心肌炎）

陈某某，男，13岁，年11月5日初诊。一周前感冒发热，家长给服感冒药后好转（药名不清），五天前晚上发热又起，仍给服前药，但热不退，且见心烦、心悸、寐差。医院西医检查：体温37.8℃，心率次／分，律整，第一心音稍弱，各瓣膜区未闻及杂音，心界不增大。心电图检查：一度房室传导阻滞，T波低平。诊断为“病毒性心肌炎”，因家属不同意住院，门诊医生给予青霉素等抗生素、维生素c、三磷吱腺昔、乙酰辅酶A等治疗三天，症状无改变而来就诊。现症：发热，心烦闷，心悸心慌，寐差纳呆，恶心呕吐，二便正常，舌苔薄黄，脉数。证属邪热内揭，热扰心窍，治宜清宣邪热，宁心除烦。

处方：山栀子10克，淡豆豉15克，淡生姜3片，姜竹茹6克。3剂。

11月8日二诊，心烦、心悸、恶心、呕吐见减，仍纳差，苔薄黄，脉稍数，守上方加鸡内金6克，怀山药15克。再进2剂。

11月10日三诊：心烦、心悸、恶心、呕吐止，饮食渐增。复查心电图：窦性心律。予一味薯蓣饮调理善后。

病毒性心肌炎属西医的一种心脏疾病，中医虽无此病名，但本患者病机系热邪内揭，内扰心窍，故仅投以栀子豉汤加味清宣邪热而起沉疴。

3.条辨77：发汗若下之而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。

火郁影响气分。“发汗，若下之”，是病的来路。“烦热”，既可指心烦而身热，又可指心烦特甚，二说皆通；“胸中窒”，窒者塞也，胸中气窒塞不快。重点在于新增的胸中窒，提示只影响了气分，还没影响到血分，因此胸中窒而不痛。热结于气分，症状虽异，病机却没变化，因此仍以“栀子豉汤主之”，不必加枳壳之类的利气药。

4.条辨78：伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。

“伤寒五六日，大下之后”，是病的来路，即伤寒后用了一个下法。但是“身热不去”，身热还不解；“心中结痛者”，心中是狭义的，不要当胸字理解，就是心里，胃区。火郁进一步加重，影响了心主血脉的功能，不通则痛，就会出现疼痛，所以说“未欲解也”。热结于血分，症状加重，病机依然没有变化，因此仍以“栀子豉汤主之”。不必加丹参、郁金之类寒凉的活血化瘀之药。

5.条辨79：伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。　

此条论述虚烦兼腹满的证治。

伤寒误下以后，热邪内入，上到胸中，故见“心烦”，甚则卧起不安；下到胃脘，胃气不利，故见“腹满”。这种腹满和阳明胃家实不同，只是热与气结而壅于胸腹之间。如果有实邪的话，就应该出现腹痛便秘。治以栀子厚朴汤清热宣郁，利气消满。

栀子厚朴汤方

栀子（十四枚，擘）厚朴（四两，炙，去皮）枳实（四枚，水浸，炙令黄）

现代剂量（仅供参考）：栀子（9g，擘）厚朴（12g，炙，去皮）枳实（12g，水浸，炙令黄）

以上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。

栀子厚朴汤由栀子、厚朴、枳实组成；实际就是小承气汤去大黄加栀子。因其腹满仅是气滞而无腑实，故不用大黄泻下；因其表邪已化热入里，迫及脘腹，故不用豆豉之宣透。方用栀子清热除烦，枳实、厚朴利气消满。

枳实有往下打的作用，有人说枳实用量大的话会脱肛，但我给我母亲治子宫下垂时，用过60克炒枳实，效果很好。当然不是单一味枳实。所以，枳实下气是把人体里脏的东西打下来以后，附着在上面的邪气不在了，脏腑就变轻了，比如子宫，就被托起来了。另外，气往下打的时候，像火箭就往上飙，会不会是这个道理。总之，历史上有的名医讲用多了枳实会导致脱肛的说法跟我的经验不太相符。

6.栀子厚朴汤医案一

黄疸

某氏云，津久井郡又野村，井上与兵卫。患黄疸数月。东京浅田氏疗之，不验，其证腹满硬，呼吸促迫，遍身黄黑色，昼夜卧起不安。予以栀子厚朴汤加术与硝黄丸互进，不日而胸腹烦闷减。益投前方，三十余日而病减半，后百余日，与前方不止，遂致痊愈。

是案由于湿热熏蒸脾胃，气机不畅，湿浊内壅，所以腹泻，热盛湿阻而致黄疸，而其人昼夜卧起不安，腹满硬与栀子厚朴汤证毫无二致，然其呼吸迫促，遍身黄黑是热实里实之象。案中以栀子厚朴汤去其上焦烦热，使人能够多安卧，理中焦下气法泻而消腹胀。然其三焦湿热生实非栀子厚朴汤力所能及，故伍以“硝黄丸”(栀子、黄柏、大黄、硝石)，清三焦实热，燥湿坚阴，凉血祛瘀、通便泄秽，使湿热邪气从下泄，故守方百余日，全胜收兵。

7.栀子厚朴汤医案二

心烦懊憹（神经官能症）

曹某某，女，72岁，年10月26日初诊。心烦懊恼持续2年，近有逐渐加重之势。西医诊断为神经官能症，给服镇静安神药，未见好转，转请中医治疗。刻下心烦，苦不堪言，家人体恤其情，谨慎扶持，亦不能称其心，反倒斥呵。烦躁不宁，焦虑不安烦急时欲用棍棒捶打胸腹方略觉舒畅。脐部筑动上冲于心，筑则心烦愈重，并有脘腹胀满如物阻塞之感。伴失眠，惊惕不安，呕恶纳呆，大便不调，溺黄。舌尖红，苔腻，脉弦滑。辨证:火郁胸膈，下迫胃肠。立法:宣郁清热，下气除满。处方:栀子14克，枳实10克，厚朴15克。

7剂药后，心烦减半，心胸霍然畅通，性情渐趋平稳安静，夜能寐，食渐增，获此殊效，病家称奇，又自进7剂。复诊时仍有睡眠多梦，口舌干燥，口苦太息，小便黄赤等热未全解之症。转方用柴芩温胆汤合栀子厚朴汤，清化痰热，治疗月余而病除。

本案以心烦懊恼，脘腹胀满为主要表现，为热郁胸膈，下及脘腹。虽腹满，但无疼痛拒按，大便不通等实证，犹为无形邪热之郁结，非阳明可下之证。故治以栀子厚朴汤清热除烦，宽中消满。

8.栀子厚朴汤医案三（刘渡舟）

热郁胸膈

董某，女，37岁。病人心中烦、懊恼，不能控制，必须跑出屋外方得小安，并且脘腹胀满，如有物塞之状。其脉弦数，舌苔黄腻。问其大便秘，小便赤。辨为心胸热郁，下及于胃所致。为疏:生山栀三钱，枳实三钱，厚朴四钱。服一剂而病愈。

栀子厚朴汤是栀子豉汤与小承气汤化裁的合方。因其腹满仅是气滞而无腑实，故取小承气汤而不用大黄泻下;又因其表邪化热入里，迫及脘腹，故取栀子豉汤而不用豆豉之宣透。方中栀子清热除烦，枳实、厚朴利气以消满。三药配伍，共奏清热除烦，宣中消满之效。如有失眠，也可以加豆豉。

9.条辨80：伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。

“丸药”，就是汉朝流行的一些泻下丸药，一种是巴豆制剂，为热性泻下剂，另一种是甘遂制剂，为寒性泻下剂。这两种泻下制剂的力量都很强烈，所以说“大下”之。“伤寒”一个外感病，“医以丸药大下之”，无论是巴豆制剂还是甘遂制剂，对一个外感表证来说，那都是不适合的。伤寒在表，大下徒伤中气。太阳之邪在表不解，故见“身热不去”；邪热已有入胸中之势，故见“微烦”；大下之后，脾阳受伤，运化失职，虚烦兼脾虚之证。方中栀子清热除烦，干姜温中。这是寒热并用的方法。

这里提到巴豆，就想到西医的局限。先用老鼠试验，再用猴子。巴豆用老鼠试验绝对是错的。人吃巴豆会被泻得半死不活，但把巴豆给老鼠吃，老鼠会吃得白白胖胖的，越吃越爽，巴豆是老鼠的人参。所以用老鼠做试验，其科学性在哪里？有意思的是，我有一位朋友，把经方用于养猪，防治猪瘟等，效果惊人得好。猪比人好治得多。经方的合方都可以大胆地使用。

栀子干姜汤方

栀子十四枚，擘干姜二两

上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。

10.栀子干姜汤医案一（陈松筠）

胃痛

肖某，工人。壮年体健，初秋患胃脘剧痛，先服中药无效，医院诊断为“急性胃炎”。经注射镇静、镇痛药及配合针灸治疗，3日夜痛不稍止。诊其脉象弦数有力，舌赤苔黄，心烦，口苦，时欲呕，脘中剧痛不可按。此火郁中脘，胃气失和，法当清降。拟方:

栀子、川棟子各15克，炮姜3克，水煎服。午后3时许进药，黄昏痛减午夜痛全止。2剂获痊愈。

根据病人的症状、舌质、脉象辨证为火郁中脘，胃气失和，法当清降，所以方中用栀子清热。胃脘剧烈疼痛，乃火郁气滞，故用川楝子理气止疼。火郁当发之故用少量炮姜辛散以止疼，与栀子配伍去性而存用即取其辛散之用而去其热之性。

11.栀子干姜汤医案二（孙溥泉）

胸腹痞胀

黄某某，男，成人。西北轻工业学院机械系74级学生，福建省人。年夏病泄泻，吃氯霉素后，利止而腹胀，食则更甚，且时作呕，口苦舌绛，苔微黄，却不渴，胸腹痞胀，发热烦躁，大便正常，小便清利。处方:栀子9克、干姜9克，水煎服用。服三剂后诸症减轻，又服六剂而愈。

泄泻伤脾胃，使寒湿积中，造成食入则胸腹胀;口苦、舌绛、苔微黄，乃肝胆之热上扰胸膈，而发热烦躁致呕。本患为上热中寒证。上热指胸膈之热，中寒指脾胃之寒。用栀子干姜汤清上热温中寒。方中栀子苦寒清上焦之邪热，则心烦可止;干姜辛热，温中焦之虚寒，则中阳可复。寒热并用，上下同治，药性虽反，功则合奏。

12.栀子干姜汤医案三（张志民）

胃痛便溏

患者男性，四十五岁，初诊：一九六四年六月九日。素有胃痛，时发时止。今日端午节，中午食粽子多只，又饮烈酒。醉后午睡，忽然大声呼胃痛。编者适在其邻家作客，即往诊治。患者面赤，唇赤，舌红，苔黄，脉弦数。诉说胸中烦热疼痛，心烦急躁，向其爱人发脾气。腹痛欲大便，便溏。手不温，胸腹不拒按。据患者诉述，向来消化不良，大便日两次而稀溏者居多数。患者面赤唇赤舌红等，宜苦寒之剂以清火；素体大便溏，手不温，似属脾阳虚，又宜温运剂。见患者家前晒着老生姜不少，受到启发：苦寒可用栀子，温脾阳可用干姜，止胃痛可用枳壳，醒酒可用葛花。遂急开一方，用此四药，各9克，嘱即往附近中药店买药。服后半小时，患者胸痛渐减，安然入睡，亦不欲大便。两小时后辞别时，病者笑脸相送。

此病人胸中烦热疼痛，心烦急躁，面赤，唇赤原因在于胸膈之郁热，宜用苦寒清热泻火。但病人素体脾虚，大便溏泄，手不温，宜温补脾阳。综合辨证为上热中寒，治疗当清上热用栀子，温中寒用干姜。因胃脘疼痛用枳壳止疼痛，加之病人是饮烈酒后发病故加葛花醒酒。辨证准确疗效颇佳。

13.栀子干姜汤医案四

李某，男，42岁，年5月13日就诊。病史10月前因食不洁海鲜，发生严重恶心呕吐，腹痛泄泻。经西医应用输液疗法，给服黄连素，氟哌酸等治疗5日后，症状明显好转，但大便仍溏泻，且感胃中寒冷隐痛不止。近5日来常感心中烦热不安，胃中寒冷隐痛，大便溏泻，日3~4次。舌质淡红，苔白微腻，脉弦细。胸部X线摄片及心电图均属正常，大便常规为白细胞少许。西医诊断：急性胃肠炎{轻症}。中医辨证上热中寒。治法清上温中。

处方栀子干姜汤:　生栀子15克，淡干姜10克。日1剂，以水毫升，煎取毫升，去渣，分早、中、晚3次服完，每次饭前半小时温服50毫升。上方连服3剂，患者即感心中烦热去，胃中冷痛止，大便也成形。

栀子干姜汤证总结：发热、面赤、舌赤、烦、脉弦数，说明上焦热，大便溏，苔白，手不温，说明中焦脾阳虚。

14.条辨81：凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。

栀子豉汤、栀子生姜豉汤，栀子甘草豉汤、栀子厚朴汤等，这些方子毕竟是以清热、寒凉为主，所以病人如果平素久微溏，平素就有脾阳虚，脾气虚，而大便稀溏的话，你再用栀子豉汤的时候，就“不可与服之”。它不是绝对的不可以服之，你要注意，你要慎重一些，谨慎一些。因为栀子豉汤这类的方子毕竟是清热的，偏于寒凉的，免得用它以后更伤脾阳，但如病人平素就有脾阳虚的便溏，现在又正在患了余热留扰胸膈的虚烦证，就用栀子干姜汤清上温下。

我们平常治胃病经常使用半夏泻心汤和栀子豉汤合方。胃或贲门溃烂后会发炎，表现为热，就需要用栀子清热。这种病例是很多的，大家可以留意一下这些病人。

15.条辨82：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。

太阳病发汗太过，然后导致肾阳被伤，不能制水，结果导致了水邪上泛。“太阳病，发汗”，太阳病应该发汗，“汗出不解”，如果汗出太多，会损伤少阴肾中阳气，病必不解。“仍发热，心下悸，头眩，身瞤动”，表邪仍在，故见发热。“心下悸”，肾为主水之脏，阳虚则主水无权，这是水气凌心的表现，故见心下悸。“头眩”就是头晕目眩，这是水邪上冒清阳的特征，故见头眩。“身瞤动”，这个“瞤”字，它的本义是眼皮跳动，《说文解字》说，“瞤，目动也。”这里引申为肌肉的跳动，“身瞤动”就是全身肌肉的跳动。“振振欲僻地”，振者，动也，振振就是走路颤颤悠悠晃晃动动，肢体颤动不稳，“欲僻地”，僻者，仆也，这个“仆”，走路颤颤动动、摇摇晃晃，就好像要倒地的样子。这都是因为阳虚经脉失温，同时又有水邪浸渍经脉。陈修园方歌说：“生姜芍茯数皆三，二两白术一附探，便短咳频兼腹痛，驱寒镇水与君谈。”

真武汤用途非常广，历代医家没有能说尽其功用的。例如，它在现代常用来治疗高血压等症。真武即玄武，主北方。左青龙右白虎，南朱雀北玄武。所以在《汤液经法》中这个方子称为玄武汤。张仲景收集后去掉道家色彩，改为真武汤。

真武镇水，所以对人的水肿、水循环的问题，以及由水循环导致的头晕、呕吐、肾炎、高血压都有效。高血压与肥胖密切相关。而肥胖几乎就是真武汤体质。在脉管周围都是水时，会压缩脉管，如同高压枪，来水很大，而出口很小。心脏搏出血，遇到血管变细，血液的压力就会变大，在身体里表现为高血压。实际上是由血管外面的水太大所致。如果把外面的水去掉，血管的压力就没有了，高血压就消失了。所以中医认为高血压实际是“高水压”。按照高水压治，去水，效果很好。

真武汤方

茯苓　芍药　生姜（切）各三两　白朮二两　附子一枚（炮，去皮，破八片）

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

附子为君药，附子辛甘性热，用之温肾助阳，以化气行水，兼暖脾土，以温运水湿。臣以茯苓利水渗湿，使水邪从小便去；白术健脾燥湿。佐以生姜之温散，既助附子温阳散寒，又合苓、术宣散水湿。白芍亦为佐药，其义有四：一者利小便以行水气，《本经》言其能“利小便，《名医别录》亦谓之“去水气，利膀胱”；二者柔肝缓急以止腹痛；三者敛阴舒筋以解筋肉瞤动；四者可防止附子燥热伤阴，以利于久服缓治。如此组方，温脾肾以助阳气，利小便以祛水邪。

祛寒补气，利水温中，温肾散寒，健脾利水。

伤寒少阴病，腹痛，小便不利，四肢沉重，疼痛下痢。又太阳病发汗，汗出不解，脾肾阳虚，水气内停。

治发汗太过，汗漏不止，心悸头眩、肢冷腹痛、脉沉弱、苔白不渴，小便不利者。应用于阴症感冒、寒性慢性肠炎，虚证浮肿，及用于心脏有衰弱趋向时，体温低降，胃肠机能失调之一切病症甚宜，故凡中寒胃弱，慢性肠炎，肠结核，慢性肾炎，及急性热性病经过中皆可用之。

说到养生，某网红院士号召大家每天喝八升水。要知道我们的肾是包着一团火的。可以看到肾脏有一个白点，就是油脂。肾阳就是这个燃烧的火，保持水液的气化。你喝了水后，需要气化，需要火的能量。需要肾阳不断地工作。如果肾阳之火不能煮开或气化所喝的水，水就变成了体内的湿气，变得很肥。所以人喝水，是人体自身需要决定的。渴了喝水，不渴不喝。不要把喝水作为养生概念。

二、课后交流与问答

1.真武汤药证

翁兄：真武汤五味药：茯苓、芍药、生姜、白术、附子，这是个很重要的方。我就是因为看苓桂术甘汤“起则头眩”和真武汤的“头眩”推出来茯苓、白术有治疗头眩的作用。后来又知道除了麻黄去肿之外，白术也有去肿的功效。所以真武在用的时候，有肿是白术，头晕就是茯苓白术，如果有恶心，就是生姜，然后又有点夜尿，对，真武汤治夜尿的，是附子的作用，有的人用肾气丸治夜尿，里面就有附子。我一般首选带有姜和附子的方子治夜尿，不带姜只有附子的我不选。为什么呢？别人用过附子汤，附子汤和真武汤挺像的嘛，用人参换了生姜，附子和白术加倍，有的人用附子汤治夜尿效果不太明显。我感觉生姜有种把尿变成汗的作用，汗尿同源，以前有同学打篮球前想小便，想想算了，打完篮球一身汗，尿意也没了。我感觉生姜发汗是从膀胱这边取点水发出来。我用真武汤还是挺多的，但是具体说哪一种病我一时还说不上来。

柯大哥：对，真武汤好像是应用范围特别广的一个方。

翁兄：包括高血压，我用真武汤也治过，也是有效，因为高血压有头晕嘛。有个病人是高血压，夜尿三四次，一犯高血压就头晕，有时候是头晕有时候是头痛，头痛的时候我不用真武汤，头痛我用带麻黄的方子给他发汗，比如葛根汤，他浑身有点痛或者颈椎有点痛，我直接用葛根汤，用下去就浑身轻松，但麻黄不能多用啊。如果他犯高血压时头晕，又有夜尿，我就用真武汤，效果还是不错。他现在基本没有夜尿，有也就一次。附子证有一个“屈伸不利”，第20条有“四肢危急，难以屈伸者”是桂枝加附子汤；甘草附子汤里有“掣痛不能屈伸”；或者比如说手关节或腿关节弯曲的时候有疼痛的话，是要考虑用附子的，这是条文里提示出来的。我治过那个高血压病人，他大拇指本来有腱鞘炎的，我一开始也没特别

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