第9期慢性心力衰竭

1.心力衰竭：由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合症。主要表现：呼吸困难、乏力（活动耐量受损）、液体潴留（肺淤血、外周水肿）。

2.根据LVEF分LVEF降低的心衰（HF-REF）和LVEF保留的心衰（HF-PEF）。

3.慢性心衰：在原有慢性心脏病基础上逐渐出现心衰症状、体征。

稳定性心衰：慢性心衰症状、体征稳定＞1个月。

失代偿性心衰：慢性稳定性心衰恶化。

急性心衰：失代偿性心衰突然发生/心脏急性病变导致的新发心衰。

4.心衰的主要发病机制之一：心肌病理性重构。

导致心衰进展的两个过程：

A心肌死亡（坏死、凋亡、自噬）的发生（急性心肌梗死、重症心肌炎）。

B神经内分泌系统过渡激活所致的系统反应（RAAS和交感神经系统过度兴奋），切断这两个反应是心衰有效预防和治疗的基础。

5.心力衰竭分期：

A前心衰阶段：存在高危因素，但目前尚无心脏结构或功能异常，也无心衰症状和体征。包括：高血压病、冠心病、糖尿病和肥胖、代谢综合症等最终可累及心脏疾病以及应用心脏毒性药物史、酗酒史。风湿热史或心肌病家族史。

B前临床心衰阶段：无心衰症状或体征，但已发展为结构性心脏病。如：左心室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、既往心肌梗死史。

C临床心衰阶段：已有基础结构性心脏病，既往或目前有心衰症状或体征。

D难治性终末心衰阶段：经严格优化内科治疗，但静息时仍有症状，常伴心源性恶病质，须反复长期住院。

6.心衰治疗的目标不仅是改善症状、提高生活治疗，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的病死率和住院率。

慢性心衰的临床评估

临床状况评估

1.判断心脏病的性质及程度

接诊史需评估容量状态、生命体征、检测体重，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。

相关检查：超声心电图、心电图、常规实验室检查（糖化血红蛋白、血脂、甲功、HIV）、胸部X片、心脏核磁共振、冠脉造影、负荷超声心电图、经食管超声心电图、心肌活检。BNP＜35ng/l、NT-proBNP＜ng/l不支持慢性心衰诊断（某些晚期心衰、肥胖及HF-PEF的利钠肽水平可能正常）。

2.判断心衰程度

（1）NYHA心功能分级：

Ⅰ级：日常活动不受限，一般活动无心衰症状。

Ⅱ级：轻度受限，休息时无症状，一般活动有心衰症状。

Ⅲ级：体力活动明显受限，低于平时一般活动引起心衰症状。

Ⅳ级：不能从事任何活动，休息状态下存在心衰症状，活动后加重。

（2）6min步行实验：

＜m重度心衰；

-m中度心衰；

＞m轻度心衰。

3.判断液体潴留及严重程度

短时间内体重增加是液体潴留可靠指标。其他征象包括：颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肺和肝充血（肺部啰音、肝脏肿大），以及水肿：下肢水肿、骶部水肿、胸腔积液、腹水。

慢性HF-REF的治疗

1一般治疗

A去除诱因：感染、肺梗死、心律失常（尤其伴快速心室率的房颤）、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过度摄盐、过度补液以及应用损害心肌或心功能的药物。

B检测体重

C调整生活方式：

限钠：对控制NYHAⅢ-Ⅳ级心衰的充血症状和体重有帮助。急性心衰伴容量负荷过重，限钠＜2g/d。余一般不严格限制。

限水：严重低钠血症（血钠＜mmol/l），患者液体摄入量＜2L/天。严重心衰液体限制在1.5-2.0L/天有助于减轻症状和充血。轻中度症状患者常规限制液体并无益处。

营养和饮食：低脂饮食、戒烟、肥胖者减轻体重。严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持。

休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，多做被动运动防止深静脉血栓形成。临床症状改善不引起症状的情况下，鼓励下床。

D心理和精神治疗：必要时酌情应用抗焦虑或抗抑郁的药物。

E氧气治疗：吸氧可用于急性心衰，对慢性心衰并无指征。无肺水肿的心衰，给氧可导致血液动力学恶化。但对心衰伴失眠呼吸障碍者，无创通气加低流量吸氧可改善睡眠时的低氧血症。

2.药物治疗

A、利尿剂：对于液体潴留的心衰，利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，但单用利尿剂并不能维持长期的临床稳定。

适应症：有液体潴留的所有心衰。

用法：小剂量开始，逐渐加量，直至尿量增加。体重减轻0.5-1.0Kg/天为宜。一旦症状缓解、病情控制、即以小剂量长期维持。每天体重变化是检测和调整利尿剂的指标。

制剂选择：

首选髓利尿剂：呋塞米或托拉塞米（特别适用于：明显液体潴留或伴有肾功能受损者）

噻嗪类：仅适用于轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常者。氢氯噻嗪mg/d达最大效应，再增加无效。

新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，具有仅排水不利钠的作用。伴顽固性水肿或低钠血症者效果显著。

不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠、低镁）。低钠血症时注意区分缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症。稀释性低钠血症按利尿剂抵抗处理。利尿剂使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS系统和交感神经系统，故应+ACEI或ARB或β受体阻滞剂联用。

B、ACEI/ARB：心衰的基石和首选药物。

适应症：所有LVEF下降的心衰必须且终身使用。除非有禁忌或不能耐受。阶段A为心衰高危人群，应考虑用ACEI预防心衰。

禁忌症：曾发生致命性不良反应如喉头水肿、严重肾衰、妊娠妇女。

慎用：

双侧肾动脉狭窄

肌酐＞.2umol/l（3mg/dl）

血钾＞5.5mmol/l

伴症状性低血压（SBP＜90mmHg）

左心室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病）

“孕妇高钾狭窄别紧张”

使用方法：小剂量开始，逐渐加量。一般每隔1-2周剂量倍增1次。个体化，调整至合适剂量则终生维持，避免突然停药。应检测血压、血钾、肾功。如肌酐增高＞30%，应减量，如仍继续升高，应停用。

不良反应：

（1）与血管紧张素Ⅱ抑制有关的：如低血压、肾功能恶化、高血钾。

（2）与缓激肽集聚有关的：咳嗽、血管性水肿。

C、β受体阻滞剂

由于长期持续性交感神经系统的过度激活和刺激，慢性心衰者的心肌β1受体下调和功能受损，β受体阻滞剂可恢复β1受体的正常功能，使之上调。

长期应用（＞3个月）可改善心功能，提高LVEF；

治疗4-12个月能降低心室肌容量。改善心室形态，提示心肌重构延缓或逆转。可降低病死率34%，降低心衰再住院率28-36%，β受体阻滞剂治疗心衰独特之处就是能显著降低病死率42-44%。

适应症：

（1）结构性心脏病、伴LVEF下降的无症状心衰，无论有无MI，均可应用。

（2）有症状或曾经有症状的NYHAⅡ-Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰必须终生应用。除非有禁忌或不能耐受。NTHAⅣa级心衰在严密监护和专科医生指导下也可应用。

（3）伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘、和反应性呼吸道疾病者禁用。

应用方法：

推荐用琥珀酸美托洛尔（美托洛尔缓释片）、比索洛尔和卡维地洛，均能改善预后。

LVEF下降的心衰一经确诊，症状较轻或得到改善后应尽快使用。除非症状反复或进展。

临床研究琥珀酸美托洛尔比酒石酸美托洛尔证据更充分，但部分治疗开始时可用酒石酸美托洛尔过渡。

β受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大耐受剂量。起始量宜小，一般为目标剂量的1/8,每隔2-4周剂量递增1次，需个体化。生物学效应常需持续用药2-3个月才逐渐产生，而初始用药主要产生药物作用是抑制心肌收缩力，可能诱发或加重心衰，为避免这种不良影响起始剂量须小，递增剂量需慢。

通常静息心率降至55-60次/min的剂量为目标剂量或最大耐受剂量。

不良反应：应用早期出现某些不严重的不良反应一般不需停药，可延迟加量至不良反应消失。起始治疗如引起液体潴留，可加大利尿剂量，直至恢复治疗前体重，再继续加量。

低血压：一般出现于首次或加量的24-48h，常无症状，可自动消失。首先考虑停用可影响血压的药物如血管扩张剂，减少利尿剂剂量，可也考虑暂时将ACEI减量。若低血压伴低灌注状态，则需减量或提停药，并重新评估。

液体潴留和心衰恶化：用药期间如心衰有轻或中度加重，可加大利尿剂剂量。如病情恶化，且与β受体阻滞剂应用或加量相关，宜减至前一个剂量。如恶化与β受体阻滞剂无关，则无需停药，应积极控制心衰加重的诱因，并加强各种治疗措施。

心动过缓和房室传导阻滞：心率＜55次/min，或伴有眩晕症状，或出现二度或三度房室传导阻滞，应减量甚至停药。

D、醛固酮受体拮抗剂

醛固酮对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响独立和叠加于AngⅡ的作用。衰竭心脏心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。长期应用ACEI或ARB时，起初醛固酮降低，随后即出现“逃逸现象”。

研究表明：螺内酯和依普利酮可使NYHAⅡ-Ⅳ级心衰者和梗死后心衰者显著获益。和β受体阻滞剂一样，可降低患者心脏猝死率。

适应症：

（1）LVEF≤35%；

（2）NYHAⅡ-Ⅳ级者；

（3）已使用ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂治疗，但持续有症状者；

（4）AMI后LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史者。

用法：

小剂量开始，逐渐加量。尤其螺内酯不推荐用大剂量。

螺内酯初始剂量：10-20mgqd；目标剂量20mgqd。

依普利酮初始剂量：12.5mg，qd；目标剂量25-50mgqd。

注意事项：

（1）血钾＞5.0mmol/l,肾功能受损：肌酐＞umol/l（25mg/dl）或eGFR＜30ml/（min.1.73m^2）不宜应用。若血钾＞5.5mmol/l，应减量或停药。

（2）避免使用非甾体类抗炎药物和环氧化酶-2抑制剂，尤其是老年人。

（3）可引起男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。

依普利酮不良反应少见。

E、地高辛

洋地黄类药物通过抑制衰竭心肌细胞膜Na/K-ATP酶，使细胞内Na浓度升高，促进Na-Ca交换，提高细胞内Ca水平，发挥正性肌力作用。

适应症：适用于慢性HF-REF已应用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF≤45%,仍持续有症状者，伴有快速型房颤者尤使用。已应用地高辛不宜轻易停药，心功能NYHAⅠ级者不宜应用地高辛。

用法：用维持量0.-0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半。控制房颤的快速性心室率，剂量可增加至0.-0.5mg/d。应严格检测地高辛中毒等不良反应和药物浓度。

黄金搭档：ACEI+β受体阻滞剂

金三角：ACEI+β受体阻滞剂+醛固酮拮抗剂→慢性心衰基本治疗方案。

3.有争议，疗效不能肯定的药物

A血管扩张剂

B中药

Cn-3多不饱和脂肪酸

D能量代谢药物：心衰长期用利尿剂会导致维生素和微量元素缺乏。曲美他嗪（心衰伴冠心病）、辅酶Q10、左卡尼汀

E肾素抑制剂：阿利吉仑

F他汀类

G钙通道阻滞剂CCB：慢性HF-REF者应避免使用大多数CCB，尤其是短效的二氢吡啶类以及负性肌力的非二氢吡啶类（维拉帕米、地尔硫卓），因其不能改善患者的症状和提高运动耐量，短期治疗可导致肺水肿、心源性休克，长期应用可使心功能恶化，死亡危险增加。

但心衰伴严重高血压或心绞痛，其他药物不能控制而须应用CCB，可选择氨氯地平或非洛地平。

H抗凝和抗血小板药物

I不推荐的药物治疗：格列酮类降糖药可引起或加重心衰，非甾体抗炎药或环氧化酶-2抑制剂（阿司匹林、塞来考昔）可引起水钠潴留、肾功能恶化和心衰加重，应避免使用。

4.非药物治疗

心脏再同步化治疗（CRT）或CRT-D

心衰者心电图QRS波时限延长＞ms提示可能存在心室收缩不同步。

I类适应症:

经标准化和优化的药物治疗至少3-6个月仍持续有症状，LVEF≤35%，心功能Ⅲ-Ⅳ级，窦性节律时心脏不同步（QRS宽度＞ms）评估生存期＞1年。

赞赏

长按







































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