洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点有哪些

地高辛是一种有效、安全、使用方便、价格低廉的心力衰竭治疗的辅助药物。本期问答地高辛在心力衰竭中的应用注意事项。

地高辛适用于哪类患者？适用于哪些症状？

地高辛的使用方法和剂量是多少？

地高辛有哪些可能的不良反应？使用时有哪些注意事项？

《急诊科主治医生问》对

问题进行回答

洋地黄在心力衰竭治疗中的作用：地高辛是一种有效、安全、使用方便、价格低廉的心力衰竭治疗的辅助药物。鉴于地高辛对心力衰竭死亡率的下降没有作用，不存在推迟使用会影响存活率的可能性，因此地高辛的早期应用并非必要。建议先使用那些能减少死亡和住院危险的药物（ACE抑制剂和β受体阻断剂），如果症状仍持续存在，则加用地高辛。

患者的选择：地高辛被推荐应用于改善心力衰竭患者的临床状况，应与利尿剂、某种ACE抑制剂和β受体阻断剂联合应用。对于已开始ACE抑制剂或β受体阻断剂的治疗，但症状改善欠佳，应及早使用地高辛。如果可以确定患者对ACE抑制剂或β受体阻断剂的反应良好，并足以控制症状，此时可以停用地高辛。如果某患者仅使用地高辛，则应该加用ACE抑制剂或β受体阻断剂。尽管β受体阻断剂对于控制运动时心室率的增加可能较为有效，然而地高辛更适宜于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者。

地高辛不能用于窦房阻滞、二度或高度房室传导阻滞无永久起搏器保护的患者。与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、β受体阻断剂）合用时，尽管患者常可耐受地高辛治疗，但须谨慎。

一般而言，急性心力衰竭并非地高辛的应用指征，除非伴有快速心室率的心房颤动。急性心力衰竭应使用其他合适的治疗措施（常为静脉给药），地高辛仅可作为长期治疗措施的开始阶段而发挥部分作用。

不推荐地高辛用于无症状的左室收缩功能障碍（NYHA心功能Ⅰ级）的治疗，因为治疗这类患者的惟一的理由是预防心力衰竭的发展，然而尚无证据表明地高辛对这类患者有益。

地高辛的使用方法：目前多采用自开始即用固定的维持量给药方法，即维持量疗法，0.~0.25mg/d；对于70岁以上或肾功能受损者，地高辛宜用小剂量（0.mg）每日1次或隔日1次。必要时，如为了控制心房颤动的心室率，可采用较大剂量（0.~0.50mg/d），但不宜作为窦性心律心力衰竭患者的治疗剂量，而且在同时应用β受体阻断剂的情况下一般并不需要。

虽然有学者提倡使用地高辛血清浓度测定的方法，指导地高辛剂量的选择，但是尚无证据表明所测得血清地高辛浓度可以反映地高辛的剂量是否恰当。地高辛放射免疫测定法主要用于帮助判断洋地黄中毒而非疗效的评估。血清地高辛浓度与治疗作用间没有联系，而且尚不清楚在心力衰竭的治疗中，大剂量地高辛是否比小剂量更有效。

洋地黄的不良反应：地高辛的主要不良反应包括　

①心律失常（期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞）；

②胃肠道症状（畏食、恶心和呕吐）；

③神经精神症状（视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱）。

这些不良反应常出现在血清地高辛浓度2.0ｎg/ml时，但也可见于地高辛水平较低时。无中毒者和中毒者血清地高辛浓度间有明显重叠现象，特别在低血钾、低血镁、甲状腺功能低下时。奎尼丁、维拉帕米、普鲁卡因胺、胺碘酮、丙吡胺、普罗帕酮等与地高辛合用时，可使血清地高辛浓度增加，从而增加洋地黄中毒的发生率，此时地高辛宜减量。

附：洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点

（1）地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临床状况，应与利尿剂、某种ACE抑制剂和β受体阻断剂联合应用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者，尽管β受体阻断剂可能对运动时心室率增加的控制更为有效。

（2）地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用，因而不主张早期应用。不推荐应用于NYHA心功能Ⅰ级患者。

（3）地高辛常用剂量0.25mg/d。70岁以上，肾功能减退者宜用0.mg，1日1次或隔日1次。

（4）虽然有学者主张应用地高辛血清浓度测定指导选择地高辛的合适剂量，但尚无证据支持这一观点。

（5）与传统观念相反，地高辛安全、耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但大剂量对治疗心力衰竭并不需要。

（6）长期应用地高辛，剂量在一般认可的治疗范围内，是否会产生不良的心血管作用，目前还不清楚。

围绕以上问题，用户在「用药助手」APP问答区展开了讨论。现将部分用户的精彩评论摘录如下。

地高辛适用于哪类患者？适用于哪些症状？

御沢渡人：适用于CHF及房扑、房颤、阵发性室速；治疗窗窄，易引起快速型心律失常、房室传导阻滞（过度抑制钠泵胞内失钾造成）、胃肠道反应及神经毒性

llhhtt：主要用于收缩功能不全的心衰，伴房颤的心衰。洋地黄剂量每日0.-0.25mg。副作用有消化道反应，视觉异常，头痛，特别是心率失常，注意维持电解质，如低钾。

易知：地高辛，慢性心力衰竭，以泵功能衰竭为主要病因者适用，低剂量开始，0.mg,一周后达稳态血药浓度，剂量不足可以加量，定期监测血药浓度，以防过量。中毒主要影响心脏如心律失常，胃肠道如恶心呕吐，视觉系统如黄视绿视等。

地高辛的使用方法和剂量是多少？

秋实：初用0.mg，以后逐渐加量，使用中注意观察心率，低于60次不要用。注意电解质情况，观察消化系统，神经系统表现，定时观察心电图。

kittyylpding：强心剂，慢起效，血钾低者要补钾再用。25mg一般使用7天，祝情况停药或降低剂量。

璎珞yl：中毒，黄绿视，心率低于60次/分，停药，一日一次，一次0.25mg一般口服七天。

leaf：地高辛系慢作用洋地黄，每天口服0.25毫克需5到7天达到稳定血药浓度，维持量0.毫克到0.25毫克，治疗窗窄，治疗剂量与中毒量接近，主要用于收缩功能不全的心衰患者，发生中毒主要与低氧血症、低钾血症等因素有关。

地高辛有哪些可能的不良反应？使用时有哪些注意事项？

jmleelz：慢性心衰ACEIβ螺内酯效果不好，加用地高辛，尤其适合伴快房颤的。小剂量0.开始，注意电解质，尤其钾镁。

再打白骨精：伴心肌缺血的快节律房颤的心衰患者应谨慎使用。

aimeZB：最简单的注意事项，心率小于60次禁服。

zgahhshyz：不宜用于急性心肌梗塞所致房颤

tom：注意要避免洋地黄中毒。中毒后首发消化道症状

youngyoung8：治疗剂量和中毒剂量窗口很近，尤其在低氧，低钾等情况下容易发生洋地黄中毒。

zhaohuangkan：禁忌症是预激伴房颤，传导阻滞，窦性心动过缓，舒张功能不全，心包缩窄，急性心梗24h内，单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律的肺水肿。

狼图四野：禁忌：1.与钙注射剂合用；2.任何强心甙制剂中毒；3.室性心动过速、心室颤动；4.梗阻性肥厚型心肌病（若伴收缩功能不全或心房颤动仍可考虑）；5.预激综合征伴心房颤动或扑动。

其他用户对问题进行了综合性的回答：

谭皓洋：用于心衰患者，可持续提高射血分数，可缓解左心衰所致的呼吸困难。给药因人而异，最好做TDM，血药浓度大于2ng/ml就会中毒。主要不良反应有胃肠反应，也是中毒的征兆，房室传导阻滞，视觉障碍等。与高血浆蛋白结合率、肝药酶抑制剂、螺内酯等药联用会使血药浓度身高，易中毒。低血钾、低血镁、高血钙的情况下也易中毒。

倾泠：用于纠正心率过快的心衰和快速性房颤，使用剂量一般从0.mg开始，使用中需监测电解质和患者心室率，注意观察有无洋地黄中毒的表现，如患者有无食欲下降，黄绿视，恶心心律失常等。

观天坐井：收缩性心衰是最佳指标，禁止用于舒张性心衰，传导阻滞禁用，急性心梗禁用，主要毒性有胃肠道症状，可致心律失常还有神经系统症状。

wangwang：适用心衰患者，特别是心衰伴房颤者。一般小计量0.mgqd，一周左右达最好，但要注意观察心率。一般急性心梗不用，急性心衰不用，因可导致心肌耗氧量增加而加重症状。应用时注意电解质紊乱，当有消化道症状，黄视等，应立即停药，可血检测地高辛浓度。

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编辑：李颖

题图：pixabay

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