案例48重症心肌炎死亡，病情严重程度和
被告：上海市x医院
年4月1日王x因“胸闷、心悸2天”入住医方处。患者2天前受凉感冒后出现胸闷、心悸不适，伴头晕黑矇，活动后气促，半月前有头晕黑矇1次后自行恢复。查心电图异常（室内阻滞，V1异常Q波，高度房室传导阻滞，室性逸搏及逸搏心律），考虑“病毒性心肌炎，高度房室传导阻滞”收入院。入院后检查：体温36.8℃，心率56次／分，呼吸20次／分，血压85／58mmHg。神志清楚，全身浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，两肺呼吸运动对称，叩诊清音，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外0.5cm处，无弥散，心律齐，未闻及病理性杂音。诊断：病毒性心肌炎，高度房室传导阻滞，心功能Ⅱ级。医方予以营养心肌、维持血压、支持等治疗，并告病危。
4月2日患者胸闷、心悸较前稍有好转。查心梗三合一（＋），复查心电图提示加速性交接性心律；Ⅲ°房室传导阻滞；室内阻滞；V1-V3、V3R-5RST段抬高1-4.5mm。同日心超检查提示：室间隔中下段回声稀疏，略增厚；室间隔运动减弱，左室收缩射血减弱（EF52%）；心包少许积血；二尖瓣轻—中度反流。主任查房目前考虑重症病毒性心肌炎，予以甲强龙静脉推注。再次告病情危重，告知有安装临时起搏器及冠状动脉造影指证，患方经商量后决定不行临时起搏器及冠脉造影，要求药物保守治疗。
当日下午17时患者咳嗽较剧，伴气促，不能平卧。查体：双肺呼吸音粗，少许细湿罗音，心率次／分，血压／60mmHg（多巴胺维持中）。予以止咳、平喘治疗。18时50分咳嗽、气促未见明显好转。再予地塞米松5mg静脉推注。20时咳嗽、气促有所好转。查体双肺呼吸音粗。21时32分患者呼吸停止，神志不清，心电监护提示室速。即刻予以胸外按压，可达龙复律。约2分钟后患者（室速）转至窦性心律。神志清，呼吸稍促，指末血氧饱和度80%左右，血压95／60mmHg。予以面罩吸氧，5%碳酸氢钠，可达龙静脉滴注维持治疗。
4月3日9时20分患者神欠清，血压88／56mmHg，双肺可闻及散在湿罗音。患者诉恶心不适。予以胃复安肌肉注射。邀外院心内科会诊，协助诊治。9时30分，患者面罩吸氧中，血氧饱和度下降至70%左右。检查：神志模糊。外院心内科会诊后意见：急性左心衰；心率失常；Ⅲ°房室传导阻滞，重症病毒性心肌炎，心源性休克。患者病情危重，遂即请麻醉科予以气管插管，呼吸机辅助通气。予以抗休克、抗炎、改善呼吸、维持血压等治疗。11时55分左右患者出现心率减慢，血压迅速下降。予以反复心三联强心、大剂量多巴胺升压、碳酸氢钠纠正酸中毒、肾上腺素等药物治疗。12时55分患者心率、氧饱和度、血压上升并维持。下午13时11分患者再次出现心率减慢，氧饱和度、血压下降，经抢救无效于年4月3日14时50分宣告临床死亡。
法院委托上海市杨浦区医学会进行医疗损害鉴定。该会分析认为：1、患者年4月1日11：00左右就诊医方时查心电图已提示：高度房室传导阻滞（V1异常Q波，室性逸搏及逸搏心律，ST段抬高2-5mm）；急性病毒性心肌炎；肌酸激酶u／L（参考值范围：20—U／L），CKMB同工酶U／L（参考值范围：0-25U／L）的诊断明确。2、患者心肌酶显著增高属重症暴发性心肌炎，病情凶险，发展快，病死率高。医方对病情严重程度和不良预后估计不足，告知欠缺。3、医方与患者家属在病情沟通上存在过错。在对高危房室传导阻滞未能及时安装临时起搏器后，也未能采取必要的药物保护性治疗（预防阿斯的发生）。对患者与家属提出要求转院治疗时，未给予安排及充分重视。4、医方在诊疗过程中虽为患者采取了积极的抗心源性休克等治疗措施，但患者终因病情重笃治疗无效而死亡，与本身重症暴发性心肌炎，高度房室传导阻滞的疾病因素有关联。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、医方在医疗活动中，在对患者高危房室传导阻滞，重症暴发性心肌炎的应急处置上存在医疗过错，与患者王某人身损害结果存在一定的因果关系。3、人身医疗损害等级为一级甲等。4、医方的责任程度为轻微。
法院委托上海市医学会再次鉴定。该会分析认为：1、诊断方面：患者入院时检查心电图提示：V1导联异常Q波，高度房室传导阻滞，室性逸搏及逸搏心律；心肌酶谱显著增高，结合临床表现和心超检查、考虑为重症病毒性心肌炎，医方的诊断正确。2、有关起搏器：患者入院后至死亡前多次查房记录提示心率90-次／分，心电图检查均提示为室性心律失常—室内传导阻滞、室速或室颤，并无心动过缓，故心脏起搏器的安装与否不是其死亡的决定性因素。3、死亡原因：患者病情属于急性病毒性感染诱发的重症心肌炎，引起广泛和严重的心肌病变，进而短时间内发生恶性心律失常、低血压以及急性心力衰竭，其病情危重是导致死亡的重要原因。
但医方存在以下过失：1、患者在病程中的各阶段临床表现形式各不相同，医方对病情的严重性估计不足，未及时加以调整治疗措施，针对性解除低氧血症措施不够，尚无法完全排除与患者死亡的关联性。2、本病例暴露医方就患者的病情与家属经常性的解释、交流和沟通上还显不足，并没能取得患方的认同。
鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、医方在医疗活动中存在对患者病情的严重程度估计不足、措施不够的医疗过错，不排除与患者王某的死亡存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者王某的死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责程度为：轻微责任。
法院酌情判令医方承担20%的赔偿份额。约合计20余万。
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