正性肌力药物在急性心力衰竭的合理应用

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新发心衰与慢性心衰急性失代偿

1、心力衰竭进展的表现

（1）1年内多次因心衰住院或急诊就诊

（2）肾功能进行性恶化

（3）由于低血压和肾功能恶化不能耐受ACEI

（4）由于心衰加重或低血压不能耐受β受体阻滞剂

（5）经常收缩压90mmHg

（6）持续性呼吸困难需要休息

（7）呼吸困难或疲乏不能平地行走～m

（8）新近需要增加利尿剂剂量来维持容量状态

（9）血清钠进行性降低，通常mmol/L

2、急性失代偿性心力衰竭的血流动力学

（1）充血与充盈压升高（干，湿）

端坐呼吸

颈静脉压升高

肺部罗音

肝大、腹水

（2）心输出量降低与低灌注（冷，暖）

脉压差变小

肢端冷

进行性少尿

嗜睡、迟钝

3、急性失代偿性心力衰竭的血流动力学类型

（1）A型（暖而干）

无充盈压升高；无低灌注

（2）B型（暖而湿）

充盈压升高，充血表现；无低灌注

（3）C型（冷而湿）

充盈压升高、充血表现；低灌注

（4）L型（冷而干）

无充盈压升高、充血表现；低灌注

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正性肌力药物在急性心力衰竭的应用

1、正性肌力药物在急性心力衰竭应用的共性问题

（1）治疗对象的选择---C、L型

（2）心力衰竭基本治疗不能显著改善病情

（3）就像一个鞭子，不得已而用之

（4）正性肌力药物应尽量选择小剂量

（5）治疗持续至外周灌注改善、充血纠正

（6）用的快，撤得快

2、正性肌力药物的种类

一、洋地黄毒甙类中国心衰指南（IIa类，C级）

二、非洋地黄毒甙类

（1）β1受体激动剂：多巴酚丁胺（多巴胺）儿茶酚胺类的药物（IIa类，C级）

（2）磷酸二酯酶同工酶Ⅲ抑制剂（IIb类，C级）：米力农氨力农

（3）钙增敏剂左西孟坦（IIa类，B级）

洋地黄毒甙类

传统正性肌力药物述评---强心甙

作用靶点：

抑制Na+-K+-ATP酶增加心肌收缩力；提高迷走神经张力导致窦房结自律性下降、抑制房室结传导

血流动力学影响：

增加心输出量，减慢心室率

适应症：

室上性心律失常合并的急性左心衰竭

用法：

（1）国内静脉使用的强心甙两种

（2）西地兰（毛花甙C）：0.4mg静注，24小时总量1.2~1.6mg

（3）毒毛旋花甙K（毒毛甙）0.25mg静推，24小时总量0.5mg

注意事项：

（1）有关洋地黄在心衰的研究都来源于地高辛

（2）易引起心率减慢和房室传导阻滞

（3）用药安全窗窄，易引起中毒

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非洋地黄毒甙类

传统正性肌力药物述评---多巴酚丁胺

作用靶点：

β-受体激动剂；对α-受体影响很小；不影响多巴胺受体

血流动力学影响：

增强心肌收缩力；扩张外周及肺血管。

适应症：

左室功能严重下降，心排量降低、左室充盈压增高。

用法：

（1）1~10μg/kg?min；尽可能低剂量。

（2）10μg/kg?min以上剂量可能不再获益可以在监测下连续应用24小时。

注意事项：

（1）心房颤动，多巴酚丁胺能加快房室传导

（2）可加重室性心律失常

（3）慢性心力衰竭由于β-受体下调或使用β-受体阻滞，可能影响疗效

传统正性肌力药物述评---多巴胺

作用靶点：

激活DA受体，激动β-受体，α-受体

血流动力学影响：

增加心输出量，降低外周体循环阻力。

适应症：

适度正性肌力也需要升压支持的情况，多巴胺是不错的选择。

用法：

（1）开始剂量0.5~1μg/kg/min，0.5~2.5μg/kg/min是提高尿量的典型剂量，7.5μg/kg/min肾血流量达高峰。

（2）5μg/kg/min心输出量已足够。

（3）升血压为第一需要时，剂量至少4μg/kg/min，10μg/kg/min为大剂量标志。

注意事项：

（1）在室性心律失常相对禁忌

（2）当多巴胺作为升压药停药时，剂量减至3μg/kg?min就可直接停用

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新型非洋地黄类正性肌力药物

米力农作用机制

米力农的内科适应症

（1）β受体阻滞剂治疗慢性心衰急性发作期可选择的正性肌力药

（2）心衰时洋地黄过量或中毒者

（3）心源性休克和脓毒症性休克出现心肌抑制

（4）晚期或难治性心衰，出现心影明显增大

（5）慢性充血性心力衰竭患者合并肺动脉高压者

（6）慢性阻塞性肺病合并肺心病心衰加重者

终末期心衰哪种正性肌力药物更适合？

末期心衰哪种正性肌力药物更适合？

米力农生存率优于多巴酚丁胺

安装左室辅助装置后右心衰怎么办？

米力农or右室辅助装置

（1）纳入患者

（2）再发右心衰的安装左室辅助装置的患者（n=）

（3）右心衰人群的选择标准是术后使用了超过14天的静脉正性肌力药物或者又接受了右心辅助装置安装

（4）入组时间

（5）6年3月到年7月

（6）初级终点

（7）对比接受安装右心辅助装置和持续米力农静滴患者的生存率

米力农组生存率显著优于右室辅助装置组

新型正性肌力药物述评---米力农

1、用法与用量：

（1）静脉负荷量：应先按37.5μg/kg-50μg/kg（1.mg-2.5mg/50kg）计算，缓慢静脉注射10分钟以上。

（2）静脉维持量：每天静脉滴注或24小时静脉泵入，以0.μg-0.75gμ/kg/min静脉滴注，剂量为（27-54mg/50kg），5至14天。

（3）仅用0.5ug/kg/min维持静滴临床研究证明，无负荷量，只给予维持量，0.5μg/kg/min维持输注30min后，血液动力学效应便明显表现出来,持续输注2h后肺毛细血管楔压（PCWP）与负荷量组相似，持续输注3h后心脏指数（CI）和米力农的血浆浓度也与负荷量组相似。

2、注意事项：

（1）肥厚梗阻性心肌病患者禁用（可使流出道梗阻加重）

（2）注意低血压、室性心律失常

（3）对房扑、房颤患者，因可增加房室传导作用导致心室率增快，宜

（4）先用洋地黄制剂控制心室率

（5）肝肾功能损害者慎用

3、联合治疗：

（1）与硝酸酯类合用有相加效应

（2）当血压低时，可以合理的与大剂量多巴胺合用

（3）本品有加强洋地黄的正性肌力作用，故应用期间不必停用洋地黄

左西孟旦作用机制

新型正性肌力药物述评---左西孟旦

1、适应症：

（1）β受体阻滞剂治疗慢性心衰急性发作期可选择的正性肌力药

（2）慢性心力衰竭急性失代偿

（3）急性心肌梗死伴急性心力衰竭

2、用法与用量：

静滴：始以12-24μg/kg负荷剂量静注，10min，而后以0.1μg/(kg·min)的速度滴注。用药30?60min后，观察药物的疗效，滴注速度可调整为.2?.5μg/(kg·min)。半衰期1小时，代谢产物80小时。用药24小时，效应可维持9天。

3、注意事项：

（1）显著影响心室充盈或/和射血功能的机械性阻塞性疾病

（2）严重低血压和心动过速患者

（3）有尖端扭转型室性心动过速(TdP)病史的患者

（4）严重的肝、肾(肌酸酐清除率30ml/min)功能损伤的患者禁用

4、联合治疗：

（1）同时使用左西孟旦和地高辛的患者，未发现药代动力学的相互影响

（2）左西孟旦与单硝酸异山梨酯联合使用体位性低血压发生率明显增加

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重要不良反应比较

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常用正性肌力药对照

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小结

1、掌握急性心力衰竭的分型

2、根据不同临床情况选用正性肌力药物

3、西地兰、毒-K仍有适应症

4、新型非洋地黄类正性肌力药物：米力农、左西孟旦

说明

本文来源：心力衰竭网

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