ACC优化心力衰竭治疗专家共识决策路径

共识编写委员会主席ClydeW.Yancy博士指出，由于多种循证药物、设备和干预护理的出现，心力衰竭的护理日益复杂，新的指南在证据不完整的领域仍存在表述空白，所以需要专家共识决策途径为真实世界的临床问题作出指导。年12月最新发布的ACC专家共识决策途径，通过处理10项现有临床指南仍未解决的问题，帮助简化心力衰竭患者的治疗，确保最优患者的预后。

更新的内容包括生物标志物、新治疗方法、心力衰竭合并症的新临床证据。

新共识补充了年美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）以及美国心力衰竭学会（HFSA）联合更新发布的《心力衰竭管理指南》，具体来说补充集中在以下十个方面。

射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）治疗

开始时启用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）、β受体阻滞剂和利尿剂。在使用ACEI/ARBs上稳定时，对血压稳定且预估肾小球滤过率＞30ml/min/1.73m2的患者改用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），并且确保停用ACEI36小时。如果患者没有禁忌症，添加醛固酮拮抗剂、伊伐布雷定或肼苯哒嗪/硝酸异山梨酸酯。

Figure1

指南指导的药物循证治疗流程

何时转诊到心力衰竭专家

考虑何时转诊到心力衰竭专家时，可使用首字母缩略词：I-NEED-HELP

I：静脉注射强心药（Intravenousinotrope）

N：纽约心脏协会（NYHA）IIIB/IV类或持续升高的利钠肽（NewYorkHeartAssociation（NYHA）classIIIB/IVorpersistentlyelevatednatriureticpeptides）

E：终末器官功能障碍（End-organdysfunction）

E：射血分数≤35％（EF≤35％）

D：除颤器电击（Defibrillatorshocks）

H：入院次数＞1（Hospitalizations＞1）

E：水肿，尽管利尿剂不断增量（Edemadespiteescalatingdiuretics）

L：低收缩压≤90mmHg，高心率（LowsystolicBP≤90mmHg,highheartrate）

P：预后药物；渐进不耐受或降阶指南指导的药物治疗（GDMT）（Prognosticmedication;progressiveintoleranceordown-titrationofguideline-directedmedicaltherapy（GDMT））

Figure2

HFrEF患者诊断后的检测及药物使用

如何应对协调诊疗带来的挑战

超过50％的心力衰竭患者有四种或更多的非心血管疾病，超过25％的患者有六种或更多的非心血管疾病，这造成了治疗效率低下、沟通不良、潜在的药物-药物相互作用和药物-疾病的相互作用，错过了达到最佳预后的机会。以团队为基础的护理可能是最有效的方法。“以团队为基础的医疗服务”的定义是，为个人、家庭和/或社区提供卫生服务，由至少两名卫生保健提供者与患者和护理人员协作，在与患者偏好和谐一致的情况下，在不同的环境中实现共同的目标。

如何提高患者的依从性

理解不依从的原因，包括患者因素（如健康素质差、感知缺乏效果、抑郁、社交孤立、身体损伤）、医疗条件（由于多个合并症复方用药）、治疗（给药频率、副作用）、经济基础（付现成本、很难进入药店）和卫生系统（缺乏沟通）。同时，将语言从患者“遵守”转变为“坚持”，现在转向“激活”、“参与”、“自主激励”。病人需要支持，指责只会适得其反。利用机会来改善依从性，简化治疗方案，与其他临床医生参与沟通护理，考虑成本和实用性，推荐支持实时依从性的工具（如护理员装好的药盒），预测问题，考虑行为支持（激励性的面谈），监测依从性风险。具体的患者干预可以包括药物教育、疾病教育、自我监控和自我管理教学，以及使用移动端健康程序（提醒、警告和依从性跟踪）。

特定患者人群的需要

特定患者人群为非裔美国人、老年人和虚弱人群。非裔美国人：使用ACEI和ARNI患血管性水肿的风险分别高0.5％和2.4％。然而，这不能阻止这些药物的启用。此外，在这一人群中ARNI和伊伐布雷定尚无疗效数据。在低收缩压的患者中考虑使用HYD/ISDN，而不是ARNI。老年人：GDMT临床试验范围最高上限为75±5年，对于＞80岁的患者，尚无药物或设备的数据。同时老年患者有较高的不良事件风险，且最大耐受剂量小于年轻个体。风险包括跌倒、肾功能恶化、复合用药、费用和共患病。虚弱人群：80岁以上人群中至少有20％是虚弱的。虚弱人群对GDMT的反应是不确定的，影响疾病整体自然进程的能力尚不清楚。

如何管理心力衰竭患者的护理成本

心力衰竭患者的心血管药物费用是仅次于住院费用，占直接费用的15.6％。管理成本的策略包括协调护理、考虑医疗保险的局限性、使用通用GDMT当量、拆分片剂（不减少剂量），与药剂师共同努力帮助患者进行患者援助项目，进行价格匹配，尽量以最低价格找到相同药物。

如何管理日益复杂的心力衰竭

管理日益复杂的心力衰竭疾病患者的10条指导途径：使用与最佳预后相关的靶剂量；优先考虑限制GDMT的因素；最佳交感神经系统调节（使用靶剂量的受体阻滞剂，受低血压限制时使用低剂量的肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻断）；在考虑使用伊伐布雷定前，首先优化β受体阻滞剂；对NYHAIII/IV类非裔美国患者添加HYD-ISDN；在3～6个月的最佳剂量药物治疗后，考虑设备治疗（植入式心律除颤器和心脏再同步疗法）；症状性充血应使用利尿剂治疗，而不考虑其他治疗方法；优化团队治疗（电生理专家、护士、药剂师、肾病医师等）；耐受性和副作用可以通过“低启动慢加量”减少；







































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