重症心衰的容量管理,把握这2大关键方向就
重症心衰目前尚无统一定义，一般指严重到影响生命的心功能不全（血流动力学稳定）。严重心衰常同时合并其他脏器功能障碍，如呼吸衰竭、肾功能衰竭、严重感染等，病情处理上需要特殊的心脏监测支持系统，以及需要多学科参与并综合运用其他脏器支持手段。在中国国际心力衰竭大会（CIHFC）暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，安徽医院心内科汪兵教授以《重症心衰患者的容量管理》为题做了精彩报告。
容量评估1.临床容量指标
（1）症状：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，尿量减少，腹胀。
（2）查体：体重增加（短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标），颈静脉怒张（最可靠的容量超载体征），肺部啰音，肝脏肿大，双下肢或全身水肿，腹水、胸水。
（3）辅助检查：胸片提示肺淤血、肺水肿，心界扩大，BNP升高，治疗前后的血液浓缩指标（如红细胞比容、血红蛋白浓度）。
（4）急性左心室严重程度分级
临床程度分级根据Forrester法修改而来，其各个级别可以与Forrester法一一对应，由此推测患者的血流动力学状态。分级标准主要根据末梢循环的望诊观察和肺部听诊，无需特殊的检测条件。以Forrester法和临床程度分级为例，I~IV级病死率分别为2.2%、10.1%、22.4%和55.5%。
表1急性左心衰Forrester临床程度分级
对于存在充血状态、灌注正常的患者（温-湿型），选择利尿和扩管；对于低灌注、低血容量的患者（干-冷型），应补充容量，必要时使用正性肌力药；对于存在充血状态、低灌注的患者（湿-冷型），如果血压低（SBP＜90mmHg），选择正性肌力药和血管活性药，低灌注改善后再利尿，药物治疗无效给予机械循环支持。
2.压力指标判断容量
压力指标判断容量适用于血流动力学状态不稳定、病情严重且治疗效果不理想的患者，如伴严重肺水肿或心源性休克的患者。
（1）中心静脉压（CVP）
CVP指胸腔内上、下腔静脉与右心房汇合处的压力监测，主要通过深静脉置管来实施。CVP正常值为5~10cmH2O，＜5cmH2O表示血容量不足或右房充盈不佳；＞15cmH2O提示输液过多或心功能不全。通过CVP变化，可以掌握心功能的变化，指导液体的补充和相关药物的应用。
（2）肺动脉楔压（PAWP）
PAWP反映左心室前负荷水平，正常值为6~12mmHg。＜6mmHg提示机体容量严重不足；12~15mmHg提示机体容量正常或容量不足伴左心功能不全；＞15mmHg提示容量过多或左心功能不全。
（3）Forrester法血流动力学分级
Forrester法可用于各种原因所致的急性心衰，其分级的依据为血流动力学指标（如PCWP、CI）以及外周组织低灌注状态，故适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室。
表2急性左心衰的Forrester法血流动力学分级
（4）肺动脉漂浮导管热稀释法（PAC）
肺动脉漂浮导管热稀释法（PAC）测定心排量是公认的“金标准”，并评估左室前负荷。然而监测的有创性和对技术的要求，限制了临床应用。EACAPE研究显示，PAC可增加预期的不良事件发生率（栓塞、感染等），对总死亡率也是阴性结果。因此，临床已不推荐心衰患者常规使用。对于伴严重三尖瓣反流的患者，热稀释法测定CO也不可靠。
3.容量指标判断容量
虽然BP、CVP和PCWP可间接反映容量，但压力≠容量。压力监测易受到胸腔内压的影响，胸腔压力高时（正压通气），左、右心监测的结果是不同的。另外也会受到心肌顺应性、瓣膜功能等影响。大量研究已证实，判断前负荷，容量监测更准确。
容量指标是直接反映心脏前负荷的指标，包括左/右心室舒张末期容积、左/右心室舒张末期面积、全心舒张末期容积、胸腔内血容量。前两项可通过核素扫描、CT、MRI及心脏超声检测获得，但核素、CT及MRI操作复杂，对危重患者操作性差。
脉波指示连续心排量监测（PiCCO）被认为是几乎涵盖所有血流动力学指标的一项新兴技术，通过热稀释法及脉搏轮廓分析技术可连续监测心排量即测量ITBV/EVLW等多项血流动力学指标，及时连续评估心脏功能和容量负荷状态。
PiCCO血流动力学监测无绝对禁忌证，对于以下情况应谨慎使用：①穿刺局部疑有感染或已有感染；②严重出血性疾病、溶栓和应用大剂量肝素抗凝；③接受主动脉内球囊反搏（IABP）治疗的患者；④心内分流、严重瓣膜反流；⑤主动脉瘤、主动脉狭窄；⑥肺叶切除术后
巨大肺栓塞。
4.无创性血流动力学监测技术
理想的无创血流动力学监测系统应该具有四个特点，分别为：①准确，可以提供与创伤性监测近似的信息；②连续，能连续同步显示生理数据；③安全，对患者安全，没有或很少并发症；④灵敏，根据检测值可对循环功能障碍做早期诊断和纠正。
（1）下腔静脉超声
研究显示，呼气末和吸气末下腔静脉直径变化＜15%时诊断容量超负荷特异性84%、敏感性92%，若同时直径＞10mm，则特异性91%。
（2）连续多普勒超声波技术
优势：
?无创、安全，患者易接受
?实时监测左心和右心的心排量
?体积小、易移动、便携式床旁使用
?启动运行快捷，无需校准
局限：
?由于需手持探头，因此难以连续监测
?所测CO比实际偏低
?测试人群有限，如肥胖患者很难获得满意的血流频谱
?测试结果受操作者影响，同时受到受试者身体结构、肺部疾病、机械通气和呼吸运动等因素的影响
?对心脏前负荷的评价有缺陷
?对外周血管阻力的计算可能存在误差
（3）经食道超声心动图（TEE）
TEE用于临床已久，但在心脏重症患者中使用较少，一般用于心脏手术围术期血流动力学监测。测量降主动脉血流、主动脉直径、CO、SV、外周血管阻力、肺静脉血流速度等参数。
（4）经胸生物阻抗法-ICG
经胸生物阻抗法的优势在于无创，只需在患者颈部、胸部两侧各贴一堆电极，可对患者进行连续监测，操作简便。但抗干扰能力差，易受周围电设备的影响，CO读数不准；对测定人群有限制，肥胖患者和儿童不适用；测定过程中易受到患者运动、呼吸等因素的影响。因此，临床使用中受到极大限制。
容量管理1.盐的管理和限制液体摄入
除心衰合并肾功能不全及稀释性低钠血症外，一般不严格控制钠水摄入。
2.药物治疗
（1）利尿剂
所有有液体潴留证据的心衰患者均应给予利尿剂（I类，C级）。
应用方法：从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体质量每天减轻0.5~1.0kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留情况随时调整剂量。每天体质量的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。
制剂选择：常用利尿剂有袢利尿剂和噻嗪类利尿剂。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，剂量不受限制，但临床上也不推荐很大剂量。新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，具有仅排水不利钠的作用，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。
利尿剂抵抗处理：①增加利尿剂剂量；②改变利尿剂应用方式；③联合使用作用部位不同的利尿剂；④更换袢利尿剂（托拉塞米、布美他尼）与增加肾血流药物（如正性肌力药）合用；⑤纠正低血容量、低钠血症、酸中毒；⑥应用托伐普坦；⑦联合扩肾血管、强心药，改善心功能。
（2）正性肌力药或血管扩张剂
静脉滴注正性肌力药（如多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦）改善心功能增加利尿剂效果和血管扩张剂改变容量分布（如硝酸甘油、硝普钠），可作为姑息疗法，短期（3~5d）应用以缓解症状（IIb类，C级）。
3.超滤治疗
超滤是一种安全且可靠的减轻液体负荷的方法，通过半透膜移除谁和非蛋白结合的小中分子溶质，建议早期使用，而不是挽救性使用。
年中国心衰指南将心衰超滤治疗的循证医学证据级别定为IIa类，B级。适应证如下：①对急性心衰有益，但并非常规应用的手段；②出现下列情况之一时，可考虑采用：高容量负荷如肺水肿或严重的外周水肿，且对利尿剂抵抗；低钠血症（＜mmol/l）且有相应的临床症状，如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、及肺水肿等。
年ESC心衰指南也明确了心衰超滤治疗的适应证：存在利尿剂抵抗的顽固性心力衰竭患者（IIb类，B级）。
小结容量评估要综合判断，迄今为止尚缺乏有关精确评估容量状态方法的大规模循证医学研究及指南性建议。精确评估和精准治疗是容量管理的关键。
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