从指南到临床再读ACCAHAHF
年5月欧洲心力衰竭年会推出了ESC急性与慢性心衰诊断与治疗指南。同月，美国心脏病学院(ACC)/美国心脏协会(AHA)/美国心力衰竭协会(HFSA)也联合发表了心衰新型药物治疗指南更新，该指南在年ACC/AHA心衰管理指南的基础上更新，强调在临床实践中应遵循指南导向的心衰评估、药物治疗和管理(简称GDMT)，结合最新临床研究证据，重点对有症状心衰患者的新型药物治疗做出推荐。年4月Circulation杂志在线发布由ACC/AHA/HFSA联合制定的《ACC/AHA/HFSA心衰处理指南更新》，它不仅是ACC/AHA心衰处理指南的更新版，也是ACC/AHA/HFSA心衰新药物治疗更新的二期发表。自年指南发布以来，国内许多专家已进行解读分析。本文比较、心衰指南，归纳出用于临床的几点建议。
心衰的分类和分期、分级1心衰的类型年ESC指南提出新术语——射血分数中间值心衰(HFmrEF)，即LVEF40%～49%。HFmrEF约占心衰群体的10%～20%，与HFrEF和HFpEF相比，有着独特的临床、超声、血流动力学和生物标志物的特征和治疗效果。重视HFmrEF和HFpEF，有助于预防和延缓心衰的发生。
2心衰的分期和分级美国心脏病学院基金会和美国心脏协会(ACCF/AHA)心衰指南采用AHA分期和NYHA分级，没有急慢性之分，见表1。急性心肌梗死心衰采用Killip分级。
表1心衰的分期和分级
NYHA心功能分级
A
有危险因素，没有结构性心脏病和心衰的症状
无
B
有结构性心脏病，没有心衰的症状
Ⅰ
体力活动不受限制，日常活动不引起心衰症状
C
有结构性心脏病，以前或现在有心衰的症状
Ⅰ
体力活动不受限制，日常活动不引起心衰症状
Ⅱ
体力活动轻度受限，休息时无症状，但是日常活动引起心衰症状
Ⅲ
体力活动显著受限，休息时无症状，但是轻微体力活动将引起症状
Ⅳ
轻微体力活动或休息时就有心衰症状
D
需要特殊干预的难治性心衰
Ⅳ
轻微体力活动或休息时就有心衰症状
心衰的诊断1经胸超声心动图(TTE)年ESC指南强调诊断心衰主要基于疾病的临床可能性(信息采集自病史，体格检查和静息心电图)、循环利钠肽和经胸超声心动图的评估。经胸超声心动图在诊断急慢性HF中的重要性不容忽视，它不仅能评估心腔大小、结构和功能，以确定HFrEF、HFmrEF或HFpEF诊断，还能识别和指导适合的循证药物和心律转复除颤器(ICD)、心脏再同步化治疗(CRT)植入治疗HF患者。
2利钠肽年ESC指南推荐所有急性呼吸困难和疑诊AHF患者均检测血浆利钠肽水平(包括BNP、NT-proBNP或MR-proANP)，以帮助鉴别AHF和非心脏原因的急性呼吸困难。诊断AHF界值为BNPpg/mL，NT-proBNPpg/mL，MR-proANPpg/mL。慢性HF的界值水平更多用于排除HF，其中NT-proBNPpg/mL，BNP35pg/mL是排除HF的界值水平。年ACC/AHA/HFSA指南推荐采用尿钠肽识别HF发病的高危人群，并对其进行全面管理和预防。推荐用BNP或NT-proBNP来评估慢性HF患者的预后和疾病严重程度。推荐对急性失代偿性HF患者检测入院基线尿钠肽和(或)心肌肌钙蛋白来预测其预后，对住院HF患者在出院前测定尿钠肽水平以预测其出院预后。推荐测定心肌损伤或纤维化等其他生物标志物对慢性HF患者进行危险分层。
3血流动力学年ESC指南重申了血流动力学的重要地位。根据患者临床状况，即是否存在充血(干、湿)和低灌注(冷、暖)，将AHF患者分为四类：暖干型、冷干型、冷湿型和温湿型，类似Forrester分级法。这一分类对于临床治疗有指导作用。
心衰的治疗3AHF的治疗流程和药物推荐01
治疗流程
根据临床状况分类，指南提供了两个流程，见图1和图2。对AHF尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间，尽早实施临床评估和救治。
图1急性心脏衰竭患者的初始管理
图2在急性心衰患者早期阶段根据临床情况处理流程
本文来源：选自《中华急诊医学杂志》,,26(07):-.
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