一文掌握冠脉痉挛的诊断和治疗要点

冠状动脉痉挛（CAS）在临床并不少见，但其诊断和治疗方面仍有很多问题值得探讨。在中国心脏大会（CHC）上，医院佟倩教授结合《冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识》和《血管痉挛性心绞痛国际标准化诊断标准》讲解了冠脉痉挛的诊断和治疗。

CAS是一种病理生理状态，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型，包括CAS引起的典型变异型心绞痛、非典型CAS性心绞痛、急性心肌梗死（AMI）、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等，统称为冠状动脉痉挛综合征（CASS）。

CASS的临床类型

依据临床表现的不同，CASS分为以下几种临床类型。

1．典型CAS性心绞痛（即变异型心绞痛）

?心绞痛发作具有显著的时间规律性，多在后半夜至上午时段发作；

?患者运动耐量有明显的昼夜变化，清晨轻微劳力即可诱发，但午后即使剧烈的体力活动也不会诱发；

?含服硝酸甘油可缓解；

?其病理基础是CAS导致冠状动脉完全或近乎完全闭塞，冠状动脉造影多可见动脉硬化斑块，激发试验多诱发出局限性或节段性痉挛。

?常表现为心前区或胸骨后压榨性或紧缩样疼痛，伴有呼吸困难及濒死感，持续数分钟甚至更长时间。

2．非典型CAS性心绞痛

?在静息状态、尤其是空气不流通的环境下容易发作的轻度胸闷，多数持续时间相对较长，容易被呼吸新鲜空气、轻度体力活动等兴奋交感神经的动作减轻；

?病理基础为冠状动脉痉挛导致不完全闭塞、或弥漫性痉挛、或完全闭塞但有侧支循环形成，产生非透壁性心肌缺血；

?冠状动脉造影常无显著狭窄，乙酰胆碱激发试验可诱发弥漫性CAS，少数为局限性痉挛。

3．CAS诱发AMI

?多数在夜间或静息状态下发作；

?部分年轻患者常有精神创伤、过度劳累、大量主动或被动吸烟、吸毒或大量饮酒等病史；

?临床表现类似STEMI；

4．CAS诱发心律失常

?左冠状动脉痉挛多表现为室性心律失常，严重者可发生室性心动过速、心室颤动、甚至猝死；

?右冠状动脉痉挛则多表现为心动过缓、窦性停搏或完全性房室传导阻滞。

5．CAS诱发心力衰竭

?反复发作的弥漫性CAS可导致缺血性心肌病，临床表现为进展性的胸闷及呼吸困难；

?与一般心力衰竭患者不同的是，钙通道阻滞剂（CCB）在改善症状的同时能显著逆转心功能及室壁运动。

6．CAS诱发无症状性心肌缺血

?较常见；

?有潜在的风险。

CASS的辅助检查

1．CASS发作时的心电图或动态心电图特点

?变异型心绞痛患者表现为一过性ST段抬高0.1mV和（或）T波高耸（包括T波假性正常化），伴对应导联ST段压低，发作后完全恢复正常；

?持续不缓解者可发展为AMI；

?非典型CAS性心绞痛患者常表现为ST段压低，部分患者甚至无ST段改变而仅有T波倒置；

?无症状性心肌缺血患者仅有上述ST-T改变而无胸痛症状；

?伴随上述缺血性ST-T改变可出现各种类型心律失常。

图1CASS发作期和缓解期心电图

2．非创伤性激发试验

?CASS的非创伤性激发试验包括冷加压试验、过度换气试验、清晨运动试验等；

?特异性较高，但敏感性太低；

?联合应用两种激发试验（过度换气与冷加压试验联合，过度换气与运动试验联合）有可能提高诊断价值，在清晨进行能提高检测阳性率；

?可以作为初步筛查。

3．CASS患者可以行心电图运动试验吗？

?疑似CASS的患者在病情稳定的前提下，若无禁忌证，应尽可能进行心电图运动试验；

?单纯运动诱发的心电图缺血性ST-T改变并不能诊断CASS，必须结合临床情况综合考虑；

?CASS患者清晨易诱发缺血而午后（11点以后）不易诱发；

?缺血性ST-T改变常在运动之后的恢复期而不是运动过程中，这是CASS的特征性表现。

4．联合负荷试验诊断方案

?核素灌注心肌显像负荷试验中的反向再分布可能是CASS的显著特征之一。

?同时具备静息性胸闷/胸痛的临床表现、运动心电图阴性或恢复期ST段缺血性改变以及核素灌注心肌显像呈现反向再分布三个特点为诊断CASS的标准，在与乙酰胆碱激发试验的对照中，其敏感性为96%，特异性为94%。

5．冠脉造影和创伤性药物激发试验

?冠脉造影：直接、有效的观察及诊断手段，IVUS和OCT可辅助鉴别诊断；

?对于冠脉造影未见明显固定性狭窄的胸痛或胸闷患者，均应在造影后进行药物激发试验以明确或排除CASS。

图2冠状动脉痉挛综合征（CASS）诊断流程图

表1血管痉挛性心绞痛的诊断标准

CASS的治疗

1．急性发作期治疗

原则是迅速缓解持续性CAS状态。

硝酸甘油：首选舌下含服或喷雾剂口腔内喷雾，若在5min左右仍未能显著好转可以追加剂量，连续使用2次仍不能缓解，应尽快静滴硝酸甘油；导管室内发生的CASS可直接在冠状动脉内注射硝酸甘油μg，部分患者需要反复多次注射。

CCB：短效CCB与硝酸酯类药物联用能提高疗效，推荐静脉输注或冠状动脉内注射地尔硫?。

镇静镇痛药物：可以缓解紧张情绪、降低心肌耗氧量以缓解心绞痛，但需慎用吗啡等阿片类药物，以防诱发或加重痉挛。

抗血小板治疗：应尽早启动，包括阿司匹林mg和氯吡格雷~mg负荷剂量，后续阿司匹林mg/d和氯吡格雷75mg/d常规剂量维持。

并发症的处理：以AMI、恶性心律失常或心脏骤停为主要表现的CASS患者，应及时对症抢救。

2．稳定期治疗

目的是防止复发，减少急性心脏事件。

危险因素和诱发因素的控制：包括戒烟酒、控制血压、维持适当的体重，纠正糖、脂代谢紊乱，避免过度劳累和减轻精神压力等。

药物治疗：

CCB：疗效最肯定且应用最广泛，如地尔硫?、硝苯地平、氨氯地平和贝尼地平，其中地尔硫?和贝尼地平可作为首选；

硝酸酯类药物：预防CASS复发的疗效不如CCB，常用于不能使用CCB时的替代或当CCB疗效不佳时与之联合。由于有耐药性，硝酸酯类药物不宜采用覆盖全天的给药方式，应尽可能留下6~8h的空白期以防发生耐受。

钾通道开放剂：若CCB和硝酸酯类联合仍不理想，可换用CCB与尼可地尔（常用剂量5-10mgtid）联合；禁用于心源性休克、伴有左心室衰竭、低血压和特异性体质的患者。

β受体阻滞剂：对于合并有冠状动脉器质性狭窄或严重心肌桥，且临床主要表现为劳力性心绞痛的患者，若CCB和硝酸酯类疗效不佳时可以慎重联合使用高选择性β受体阻滞剂。对于冠状动脉无显著狭窄的CASS患者禁忌单独使用。

他汀类药物：可以显著降低CASS的发作频率并改善血管内皮功能，应根据CASS的临床类型确定胆固醇的目标值或降低幅度，坚持长期应用，但尚无充分的循证医学证据。

抗血小板治疗：CASS患者均应接受抗血小板治疗，以防发生急性冠状动脉事件。临床表现急性冠状动脉综合征时应使用双联抗血小板治疗。

微创治疗：中重度冠状动脉狭窄基础上合并CAS者可能从介入治疗中获益。对于因CAS诱发的持续性室速或室颤等所导致的心脏骤停存活患者，在规范药物治疗下仍反复发作者，可在进行充分评估的基础上考虑安装埋藏式自动除颤起搏器。

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