一文盘点年心衰领域重大突破

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对于心衰领域来说，年是硕果累累的一年。时光飞逝，已悄然而至，回首过去的一年，在心血管领域涌现出众多意义巨大的研究和推陈出新的观点，尤其是在心力衰竭领域。在此辞旧迎新之际，“医学界心血管频道”特邀医院周京敏教授从心力衰竭领域重要临床研究进展和指南、共识进展两大方面来盘点年心力衰竭领域重要研究进展。一、年心力衰竭领域重要临床研究进展1急性加重心衰（1）SOLOIST-WHF研究：SGLT2i在近期恶化心衰中的作用SOLOIST-WHF研究是针对索格列净在糖尿病合并近期发生过HF恶化患者中的作用展开的一项III期、多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，主要终点是心血管死亡或因心衰住院/急诊就诊的总数。该研究共纳入了例心衰患者：索格列净组例，安慰剂对照组例，左室射血分数（LVEF）50%者占79%左右，中位随访9个月。研究结果显示相较于对照组，索格列净组主要终点事件风险降低33%（HR0.67，95%CI0.52-0.85，P0.），因心衰住院或急诊就诊总数下降（HR0.64，95%CI0.49-0.83，P0.）。钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）已被证明在慢性稳定型的射血分数下降型心衰（HFrEF）中改善患者预后，但在近期发生过急性失代偿心衰患者中启用SGLT2i的疗效与安全性尚不明确。该研究提示：在患有糖尿病和近期心力衰竭恶化的患者中，与对照组相比，在出院前或出院后不久开始索格列净治疗，可显著降低心血管死亡以及心力衰竭住院或急诊就诊风险。（2）EMPULSE研究：进一步弥补了AHF治疗临床证据的空白EMPULSE研究是针对合并或不合并2型糖尿病（T2DM）的急性心力衰竭（AHF）患者评价SGLT2i恩格列净治疗的临床结局及安全性展开的。主要终点是采用WinRatio法评估临床获益情况，依次比较治疗期间全因死亡时间、HF事件（HFE，包括HF住院、紧急和计划外门诊心衰就诊）数量、首次HFE时间以及堪萨斯城心肌病问卷-总体症状评分（KCCQ-TSS）相较于对照组的winratio。该研究共纳入例患者，按1：1随机分配接受恩格列净10mg或安慰剂治疗，为期90天。研究结果显示：与接受安慰剂治疗的患者相比，接受恩格列净治疗的AHF患者，获得临床获益的可能性增加了36%（winratio：1.36；95%CI：1.09-1.68；P=0.），恩格列净显著降低全因死亡或首次HFE结局35%（HR：0.65，95%CI：0.43-0.99，P=0.）。EMPEROR-Reduced、EMPEROR-Preserved和DAPA-HF试验结果表明，SGLT2i可改善合并或不合并2型糖尿病的慢性心衰患者的临床结局。EMPULSE研究结果是在此基础上针对SGLT2i对急性心衰患者作用的补充，其结果提示：在AHF住院患者中，相比于安慰剂，病情稳定后使用SGLT2i恩格列净治疗90天可显著改善患者临床结局，减少死亡或心力衰竭事件的发生，提高患者生活质量，降低体重。更重要的是，以上两项研究期间均未出现明显安全性问题，这也说明了SGLT2i临床应用的安全性，是急性心衰方面研究的巨大成功。2慢性稳定性心衰（1）GALACTIC-HF：正性肌力药物治疗HFrEF的新选择GALACTIC-HF研究是针对新型选择性心肌肌球蛋白激动剂（Omecamtivmecarbil，OM）在HFrEF中对临床终点事件作用的一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的III期临床研究。该研究纳入例射血分数≤35%的有症状慢性心衰患者，随机分组，分别在心衰标准疗法的基础上加用OM或安慰剂，其中OM剂量根据药代动力学决定，每日两次，每次25mg、37.5mg或50mg。主要终点为首次心衰事件（因心力衰竭住院或紧急就诊）或心血管死亡构成的复合结局，中位随访21.8个月。研究结果显示，OM组发生心衰或心血管死亡复合终点的风险显著降低（HR0.92，95%CI0.86~0.99，P=0.），但OM在减少心血管死亡方面并无明显获益；亚组分析结果显示，OM对主要复合终点影响的最显著异质性与EF有关(持续相互作用，p=0.）。既往研究结果显示，正性肌力药物可改善血流动力学，但并不能显著改善HFrEF临床预后。II期COSMIC-HF研究结果显示OM可延长收缩期射血时间、增加心排血量，降低心率、氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、左室舒张末径和收缩末径。III期GALACTIC-HF研究提示我们，OM对于射血分数较低的患者效果更显著，但该药物的推广尚需进一步完善安全性研究。（2）EMPEROR-Preserved：HFpEF治疗突破EMPEROR-Preserved研究是基于PARAGON-HF研究的结果，针对恩格列净治疗射血分数保留的心衰（HFpEF）展开的一项随机、平行组、双盲、安慰剂对照III期试验。在23个国家和地区的个中心纳入例NYHAII～IV级且射血分数40%的心力衰竭患者，随机分为两组，在标准治疗基础上，分别接受恩格列净治疗（10mgqd）或安慰剂治疗。主要终点为心血管死亡或心力衰竭住院的复合终点，中位随访26.2个月。研究结果显示：恩格列净显著降低HFpEF患者心血管死亡或心力衰竭住院的复合终点风险21%；恩格列净的作用在伴或不伴糖尿病的患者中一致，并且在由LVEF和性别定义的亚组中也一致。相比于HFrEF，射血分数保留型心衰（HFpEF）的治疗一直缺乏有效手段，因此成为目前最具挑战性心衰类型，该研究结果提示我们SGLT2i对合并或不合并糖尿病的HFpEF患者的临床获益是肯定的，这也是是近年来对于射血分数保留型心衰研究的历史性突破。3心衰的管理（1）GUIDE-HF研究：基于血流动力学检测的管理对心衰患者临床结局的影响GUIDE-HF研究要回答的问题是基于血流动力学检测的管理是否能够改善心衰患者临床结局，该研究纳入了NYHAII-IV级心衰患者以及伴有NT-proBNP/BNP升高或既往因心衰住院的患者，1：1随机分为两组，治疗组基于通过CardioMEMS?HFSystem测量的肺动脉压力进行治疗管理，对照组进行常规治疗和管理，对有创检测的肺动脉压力保持盲态。主要终点为全因死亡，心衰住院，心衰急诊就诊。统计分析时间段分为新型冠状病毒肺炎（COVID-19）之前和COVID-19发生后。研究结果显示：在全研究时间段，基于肺动脉压力的治疗管理并未显著改善心衰患者预后；分析COVID-19发生前的研究时间段，治疗组主要终点、心衰住院风险均显著低于对照组；分析COVID-19发生后的时间段，两组主要终点、心衰住院风险无明显差别。对于以上差异出现的原因，周教授分析认为这一差异与新冠肺炎导致患者不能及时复诊，没有维持规范化的药物治疗有关，这也提示我们，对于心衰的管理而言，好的技术必须基于规范化的管理，否则新技术也难以发挥其作用。4心衰运动康复（1）REHAB-HF研究：老年患者的心衰运动康复REHAB-HF试验为一项多中心的随机对照试验，纳入60岁及以上的急性失代偿性心力衰竭住院患者例，对LVEF无特殊要求；干预组接受过渡性的、有针对性的、渐进式的康复干预措施，包括四个身体功能领域：力量、平衡、活动能力和耐力。对照组接受常规照护；研究的主要结局是3个月时的SPPB评分，次要结局是6个月内的全因再入院率。研究结果显示：在调整了基线因素后，3个月时SPPB评分的平均值（±SE）在干预组为8.3±0.2，显著高于对照组（6.9±0.2，平均组间差异1.5；95%置信区间为0.9-2.0；P0.）。这提示我们：在因急性失代偿性心力衰竭住院的老年患者中，进行早期的、过渡性的、有针对性的、渐进式的、包括多个生理功能领域的康复干预，比常规护理更能改善身体功能。二、年心力衰竭领域指南、共识进展1心力衰竭通用定义和分类年3月，美国心力衰竭学会（HFSA）、欧洲心脏病学会心力衰竭协会（HFA）、日本心力衰竭学会（JHFS）共同发布的《心力衰竭的通用定义和分类》提出了心衰的通用定义以及新的分期和分类标准。（1）心力衰竭通用定义心衰是一种临床综合征，意为目前或既往存在：由心脏结构和/或功能异常（EF50%，心脏扩大，E/E’15，中度/重度心室肥厚，中度/重度心脏瓣膜狭窄或反流）引起的心衰症状和/或体征，同时合并以下情况中的至少一项：

利钠肽水平升高；

存在心源性肺循环或体循环淤血的客观证据，包括影像学检查（如胸片、超声心动图等）、静息或负荷（如锻炼）血流动力学监测（如右心导管、肺动脉导管）等。

（2）心力衰竭新的分类和分期■根据LVEF新的分类：

射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）：LVEF≤40%；

射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）：LVEF41%-49%；

射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）：LVEF≥50%；

射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）：基线LVEF≤40%，LVEF较基线水平提高超过10个百分点，且再次测量时LVEF＞40%。

■心力衰竭新的分期：见下图：图1《心力衰竭的通用定义和分类》心衰分期2欧洲心脏病学会（ESC）急慢性心力衰竭诊治指南《ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》于年8月27日下午在ESC年会全文发布。指南在心衰的分类命名、HFrEF的药物治疗、HFmrEF的药物治疗等方面做了更新：（1）指南主要更新点/新概念：图2《ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》新概念（2）药物治疗■HFmrEF药物治疗：对于射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）患者，应使用利尿剂控制充血（I，C）；可考虑使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）以及血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）（均为IIb，C）。■HFpEF药物治疗：HFpEF治疗目的应该是用利尿剂减轻充血症状（I，C）。识别和治疗HFpEF的潜在危险因素、病因和共存疾病（例如高血压、冠状动脉疾病、淀粉样变性、房颤和心脏瓣膜病）非常重要。■HFrEF药物治疗：图3《ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》中HFrEF药物治疗的推荐（3）心力衰竭类型与定义基本上与《心力衰竭的通用定义和分类》中对应的内容一致。图4《ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》中心力衰竭分型十分感谢周京敏教授带我们回顾心衰领域的研究进展，在过去是一年里，我们获得了卓著的成果，相信在新的一年，我们会继续向前、锐意进取，取得更优秀的成果！

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