心血管见习小结

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干燥综合症的表现，咽干，脸干，皮肤干。

神志病科之脑梗与癫痫的鉴别：两种疾病均可出现神志不清的症状。左侧偏瘫患者向右凝视怀疑是脑梗，向左凝视怀疑是癫痫。

在心血管科，我们见到胃口不好的病人，有可能是心衰加重引起的，有可能是药物的副作用导致的，也有可能是低钠血症。

体外反搏：

通过向下肢和腰部充气，帮助下肢血液回流，所以有下肢斑块和中重度心衰患者不可以做，大概一次会持续半个小时，由于血液体最先回流入肾，所以一定要提醒患者排尿，老年尿频患者，可以考虑适当缩短时间，同时旁边的机子会检测心电图，胸部导联的顺序是，上白左红右黑。

肺心病

诊断标准：三心二片。

心电图提示右室大，肺性P波，电轴右偏VV5R/S波

心电向量

超声心动图提示右室流速道增加，肺动脉高压，右室大。

合并有相应的肺部代偿期及失代偿期的症状体征。

肺功能锻炼：吹口哨，深吸慢吐。

心血管特色查体:

测量患者两侧的血压是为了排除主动脉夹层。

.水冲脉（将患者的上肢高举过头，更易触知）。

2.听诊——主动脉杂音，坐位，听胸骨后上部（常见体征为抬举性心尖搏动，该病人要靠右听诊）

3.毛细血管搏动征阳性。

4.叩诊心浊音界正常。（主动脉瓣关闭不全，舒张期有反流，多导致左心室增大，形成靴型心，此处的心浊音界正常是因为存在肺气肿。）

冠心病

冠脉造影：

冠脉造影的报告有多种体位，蜘蛛位，正位，斜位等等，主要就是要看懂三根主要的血管，狭窄的表现是血供变少，支架要看的更仔细些，轮廓不会太清晰，现在对自己的基本要求是，试着能够看懂报告。

LAD：左前降支RCA：右冠

AA：主动脉MPA：肺动脉

LM：左主干LCX：回旋支

27前降支中重度狭窄，这根血管是左心室的供血，最容易导致心衰。要预防斑块不稳脱落，要强化他汀的用量且合并使用双抗。

打造影剂之前要停用24小时到48小时的二甲双胍。

术后要检测4~6小时的血糖，血脂，血压。

03现明确诊断有左前降支中段狭窄（60%），右回旋支昨日放入三个支架，左冠状动脉血流不好。病人血压偏高，高血脂偏高。血压，血脂控制不良，推测是血压偏高导致的右冠脉病变，血脂偏高导致的右回旋支病变，左前降支中段的狭窄易导致后期的心衰。

饮食康复注意:

.忌大油、羊肉，抽烟、喝酒。利普妥要加量，从20加到40~80。可以吃的有淡水鱼、鸡肉、瘦肉、牛肉。鸡蛋可以两天一个。

2.要做康复锻炼。

3.痛风的饮食禁忌有:海鲜、火锅、烧烤、啤酒、香菇、竹笋、菠菜、花菜、豆芽、菌汤、肉汤。豆制品可以少量吃一点。木耳可以吃。其他未提及的均可以吃。

心律失常

心率失常的动态心电图监测十分重要，见后文有对判断心律失常的分析。

室性逸博是因为窦房结兴奋性降低，要考虑:

.患者年龄40岁，主要考虑是否有心肌炎，心肌病，有无缺血，如果有缺血，很有可能是右冠脉的病变。

2.（如果是早搏过速的话，暂没有合适的药物治疗。然后如果是过缓的话，可以用阿托品提高窦房结的兴奋性。）主要的治疗原理是要提高窦房结的兴奋性，以提高基础心率为标，然后以纠正基础病为本。

3.心动过缓一般不是情绪引起的（患者自觉与情绪相关）。还是要考虑缺血。

4.还要考虑传导系统本身的特异性改变，是否有传导阻滞或者纤维性病变。

5.致心律失常的发育不良，多见频发室早室速。

6.要查心肌病毒抗体。分4型有:逍遥型（不自知，症状轻）；普通型（伴有发热感冒等症状）；心律失常型（该型最常见，有多种过速过缓室早室速。心率与体温不匹配，正常体温每升高℃，心率增加2—20次。如果有发热，但心率慢，要考虑伤寒。）爆发型（会导致心衰，肺气肿，严重心律失常）

7.要查各项炎性指征，如c反应蛋白，还可以ct看心肌炎性代谢。

8.主方用炙甘草汤加生脉饮，然后观患者舌质偏暗，有气虚血瘀，要加用活血化瘀药。

2度I型传导阻滞的患者，要避免用β受体阻滞剂或地尔硫卓这种药物，反复的脑梗要做心脏超声预防栓塞。

房颤的治疗主要是找病因，抗凝、控制心室率。

抗凝常用华法林、阿司匹林。

控制心室率，常用药物有β受体阻滞剂，洋地黄、CCB和氨碘酮等。

药物无效时，可以考虑房室结消融。

房颤要预防血栓和心衰，血栓是由于血流动力学不稳形成，中风几率是正常人的五倍。

心绞痛

常用药物有硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、CCB、抗凝剂、调脂、ACEI。

抗凝剂除了前面的阿司匹林还有肝素、氯吡格雷。

中药治疗主要就是活血化瘀。

他汀类的药物具有稳定斑块，调节血脂，改善内皮功能，抗炎作用和抑制血小板聚集和血栓形成作用。

血栓

分为血色和白色。

血色血栓是红细胞和血小板。一般房颤的时候容易产生血色血栓，我们就要考虑抗凝。

白色血栓是纤维蛋白和血小板。多发性斑块，心绞痛，冠心病，一般易形成白色血栓，我们要做抗血小板治疗。

肺栓的三大临床表现：咳血，呼吸困难，胸痛。

血管斑块分为软斑块和硬斑块，他们主要的区别是纤维帽不同，软斑块更容易脱落形成栓塞。

不稳定型心绞痛

老年患有高血压、糖尿病、高血脂的病人容易出现不典型性心绞痛。

7床28岁女性，形态偏胖，患者因恶性高血压亚急症入院。入院时高压，未出现靶细胞损害。入院后发现患者还有有二型糖尿病，药物控制不佳，考虑存在胰岛素抵抗，餐后血糖可达到23mmol/L，现血压高压稳定在40左右，但晨起血压偏高，情绪略激动时血压可高达70mmHg（患者有焦虑倾向，自觉血压控制不理想），餐后血糖可稳定在0mmol/L。患者长期服用CCB控制血压，入院后出现头晕头痛等不良反应，停药后缓解，入院第七天和第八天下午3点到四点之间出现短暂心慌，伴汗出肢冷症状，心慌不明显，仅半分钟即自行缓解，以肢冷症状为主，持续约半个小时，添衣增被勉强缓解，经检测血糖后，排除血糖因素，复查心电图，发现t波倒置，怀疑心绞痛。住院第十天，行冠脉造影术示：回旋支重度狭窄，放入了两个支架。

扩心病

特点是一大二小三薄四弱。一大是指心室腔明显扩大，二小是指二尖瓣开放幅度减小。三薄是指室间隔与左室后壁变薄。四弱是指室间隔与左室后壁运动减弱。

病因主要是免疫方面如病毒感染原虫感染和遗传因素。

要预防心衰和栓塞还有恶性心律失常。

治疗上要强心、利尿、扩管、抗凝、抗心律失常。强心一般用的是左西孟坦注射剂，它的作用机制是钙离子增敏剂，利尿一般用的是呋塞米、螺内酯，扩血管用的是硝酸甘油，抗心律失常用的是可兰特。

病毒性心肌炎

诊断病毒性心肌炎主要依据查心肌抗体、病史、临床表现。

五种可辨别病毒性心肌炎的辅助检查：

.心脏超声表现为收缩力下降，早期心室扩大。如果是瓣膜性的心肌炎的话会出现急性扩大，部分出现性心包积液。

2.心电图，心电图没有什么特异性的变化，可以有过缓，过速，早搏等。

3.肺部ct可以看到有心脏扩大，胸腔积液。

4.心肌细胞的抗体，如抗β受体抗体。

5.抗病毒的抗体，常见的有线病毒，肠病毒，轮状病毒，冠状病毒，可萨斯病毒。主要是看一个月左右病毒的密度是否增加了四倍以上。

除了以上辅助检查之外，还是要排除急性冠脉综合征和心包积液（炎）和心肌病。

急性冠脉综合症主要是三个，动态心电图、酶和临床表现。

心包积液会有胸痛，呼吸困难，胸片可以发现心脏两侧都扩大，而且心电图的st段抬高，会出现弓背向下。

心肌病用超声就可以鉴别。

治疗上西医治疗主要是抗感染，抗病毒，营养心肌，然后用β受体阻滞剂来减少心肌的耗氧量。其他就要依赖中医治疗，该病人舌体胖大，有齿痕，舌苔偏厚，要重用黄芪和参，黄芪可以考虑用到30~50g。参可以考虑用的5~30g，如果有心衰或心动过缓，使用量也一般会这么大。一般的感染7~0天就可以好转。

风湿性心脏病

一般是二尖瓣的病变，超声可以鉴别。老年患者的多是主动脉瓣心脏病以主动脉瓣瓣膜环病变为主。基础项要查高血压，糖尿病，高血压要查明是原发性高血压还是继发性高血压。

心尖肥厚

48床心室肥厚性心肌病心电图显示广泛下壁t波倒置且有深Q波，要排除冠状动脉综合征。如果有梗阻的话，ACEIARB禁用。缬沙坦效果如果一般的话，要加双氢，但是如果有尿酸高的话，就不能使用，要换药，考虑使用碘佛醇。

心肌肥厚的心脏彩超的指标：任何时候室壁在舒张末期大于5mm，有遗传史大于4mm；室间隔后壁/左室后壁＞.3，或者是室间隔后壁＞4，心尖部肥厚心电图示v3-v6的T波深倒。

在治疗上，分梗阻性和非梗阻。

如果是梗阻型CCB,ACEI,ARB都不可以使用。左室流过道压力接差＞30。

如果是非梗阻型的话，都可以用，阿利沙坦酯这种基础用药，它是含有ARB的。

对于心肌肥厚的患者，最合适的用药是β受体阻滞剂，它可以延长舒张期的容积，增加回心量。注意这类患者不推荐使用强心剂。

心梗：

.急性心梗的三大诊断标准:心电图，心肌酶和临床表现。（一、出现典型的胸痛,而且疼痛持续时间比较长,大多疼痛是位于胸骨后或者心前区,可以向左颈、左臂放射,疼痛呈压榨性,常常伴有濒死感,这是心肌梗死诊断标准中比较典型的胸痛发作。二、在心肌梗死的诊断标准中有典型的心电图演变过程,在急性期可以出现st段抬高,在慢慢的病情发展过程当中st段可以逐渐回落,t波平坦或者是倒置,随后慢慢出现病理性q波。三、血清酶学的改变,包括肌钙蛋白i、肌钙蛋白t、肌酸激酶、同工酶等等,浓度可以是升高或者是降低的这种改变。

以上三项当中只要是符合其中的两项就可以诊断为急性心肌梗死。）

2.出现心梗可能是狭窄性心梗，痉挛，微循环障碍。

3.治疗要稳定血脂，改善微循环障碍，解痉挛，单抗血小板加抗凝，不用三抗，因为无微循环的操作，六个月后再评估。要控制节率。

3

入院诊断:

中医诊断:卒心痛病，气滞血瘀证

西医诊断:急性st段抬高型心肌梗死；冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压病3级（极高危）；高脂血症。

左室后支有中度狭窄，前降支轻度，回旋支中远部有重度狭窄，出现下壁心梗是冠脉痉挛。β受体阻滞剂要慎用。治疗要用三联抗凝。控制血压。

心梗的病人，常用药物有硝酸酯类、β受体阻滞剂、ACEI、他汀类药物、钙拮抗剂，洋地黄制剂。

心衰：

心衰首先要明确病因：

.原发性心脏病。缺血（心梗、冠心病）、原发性心肌病（炎）扩心、代谢性心肌病（甲亢、甲减）

2.心脏前后负荷。

前负荷（容量负荷）—贫血，血容量增加，瓣膜关闭不全。

后负荷（压力负荷）—高血压，主动脉瓣狭窄。

诱因：感染，房颤，情绪激动。

症状：

左心衰

.最常见的是进行性呼吸困难。（劳力性呼吸困难→端坐呼吸→夜间阵发性呼吸困难。）

2.心慌，乏力。

3.肺循环淤血是因为左心压力升高，血液难以泵出，淤积在肺循环中。所以还可见咳嗽，咳痰，咯血，肺水肿。

体征：哮鸣音，心脏扩大，二尖瓣膜关闭不全，舒张期奔马律。

右心衰

主要是体循环淤血，主要表现为食欲不振，恶心，呕吐。

体征：可以有双下肢水肿，肝颈静脉充盈（阳性），肝大，心脏三尖瓣关闭不全，舒张期杂音。

治疗：对于慢性心衰

.改善预后的治疗：

金三角(β受体阻滞剂+ACEI/ARB+醛固酮受体拮抗剂)→两个基础用药(用诺欣妥替代ACEI/ARB)→四联用药（上面的基础上加SGLT2)

SGLT2是一种降糖药，有心脏保护作用。

四联用药顺序：β受体阻滞剂+SGLT2→诺欣妥→醛固酮受体拮抗剂

2.改善症状的治疗：主要是强心，利尿，扩管。

利尿用的比较多的是新活素。强心扩管用的比较多的是左西孟旦。

心衰要看N-端脑钠肽。小于50岁的人群正常值小于pg/ml，50-70岁的人群正常指标小于pg/ml，大于70岁的人群指标小于pg/ml。

09慢性心衰的急性发作，该患者有高血压，糖尿病，血肌酐00，肾功能不全III期。

.要明确心衰的病因，可能是高血压，也可能是冠心病，也有可能是糖尿病性心肌病，要做超声明确病因。

2.要考虑有无冠心病。

3.治疗上要把地平换成普利，首选的是可定和β受体阻滞剂。倍他洛克45mg的使用，现在如果是心功能III度及以上的要减量，心功能I级和II级的可以不动。该患者现在可以走，但是不能够爬楼，属于心功能II级的范围，可以暂时不动倍他洛克的量，如果不能维持在70次以下的话，就要加量。配合持续利尿。

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入院诊断:

中医诊断:心衰病，气血亏虚。

西医诊断:慢性心功能不全急性加重；心功能Ⅳ级（NYHA分级）；持续性心房颤动；慢性肾脏4期；风湿性心脏病；二尖瓣关闭不全伴主动脉瓣狭窄；关闭不全；高血压病三级（极高危）；脑梗死个人史；2型糖尿病；高尿酸血症；慢性阻塞性肺病。

.现要纠正心衰（有肾功能不好）

要评估栓塞和出血风险。如果是低出血，高栓塞的话，就暂时不考虑抗凝。如果双高的话，就要控制节率，最后可行办法是做心耳封阻。小剂量抗凝，坚持用药。

如果节率控制不佳，要控制心率，β受体阻滞剂和洋地黄同用。

要解决缺血性心脏病，瓣膜心脏病，不考虑手术治疗。

房颤的两大并发症是心衰和栓塞。栓塞阿司匹林和利普妥不能够预防，一定要做抗凝。

治疗现在决定要用西地兰，边补边利。

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入院诊断:

中医诊断:心衰病，阳虚水泛症

西医诊断:左心衰竭合并急性肺水肿；心功能Ⅳ级（NYHA分级）；扩张型心脏病；冠状动脉粥样硬化性心脏病；2型糖尿病；腔隙性脑梗死；椎动脉狭窄。

.扩心病要排除缺血。

2.ICD和CRT的适应症:（如果有的话，就要用心实在同步治疗，装三腔起搏器。）一是左心室扩大。二是射血分数小于35，然后QRS波增宽。30mms。

3.药物治疗首选诺欣妥，其次cGMP，再其次，心肌能量代谢。

4.慢性心衰急性加重，建议短期抗凝，房颤的话要终身抗凝。慢性心衰要做血压和心电图的管理，药物首选诺欣妥+β受体阻滞剂（+利尿剂）要恢复心脏对他的敏感性。然后可兰特是在β受体阻滞剂不耐受或者有β受体阻滞剂禁忌症时使用。

三、

对慢性心衰的患者，西医有三板斧，主要是β受体阻滞和ARB，到后面就会要考虑透析。还是要以中药治疗为主，洋地黄只能改善症状，不改善预后，老年人易出现低钾。

2床慢性心衰的急性发作

该患者血压低，洛欣妥不能用，QRS波增宽，射血分数低，可以用左西孟坦（Ca+增敏剂），用药的同时要检测血压和肾功能，还可以做心室再同步化治疗（CRT）或装左心室辅助装置。

对于急性发作，可以用多巴胺（肾上腺素受体激动剂）和脑钠肽（排钠利尿，减少心室血量）处理

高血压：

高血压控制的理念是在容积和容量之间找到一个平衡。扩充容积药物主要是ACEI，ARB，降低容量的药物主要是β受体阻滞剂，利尿剂。

高血压用的有ACEI.、ARB，β受体阻滞剂、CCB、利尿剂。（简称ABCD)

前面没有提到的CCB一般有二氢吡啶类、维拉帕米和地尔硫卓三类。

高血压分为原发性高血压（95%）和继发性高血压（5%）。

继发性高血压的继发因素主要有：

肾实质性高血压

2肾血管性高血压

3原发性醛固酮，会伴随低钾。

4嗜铬细胞瘤，主要见于肾上腺增生和腹腔，可以分泌儿茶酚胺，可以查尿中苦杏仁酸。

5皮质醇增多，可以查尿中7-羟和7-酮。

可以开的检查有高血压四项，肾脏彩超，颈部血管彩超，皮质醇，要再细一点的话可以查苦杏仁酸，儿茶酚胺。

治疗：（ABCD）

.利尿剂：噻嗪类、醛固酮受体拮抗剂（保K+)、泮利尿剂。

噻嗪类（氢氯噻嗪）适用于盐相关性高血压、单纯收缩压增高性高血压不良反应会影响血脂血糖的代谢（所有利尿剂都会导致），还会导致低钾。尿酸高的禁用。

醛固酮受体拮抗剂（螺类脂）属于保钾利尿剂，不良反应同上，高血钾患者禁用。

泮利尿剂（呋塞米）适用于肾功能不全的高血压。

2.β受体阻滞剂适用于年轻交感神经兴奋、高血压合并心绞痛、高血压合并慢性心衰。急性心衰、缓慢性心律失常患者禁用。不良反应可见心率减慢，阳痿。

3.CCB主要有二氢吡啶类和非二氢吡啶类。二氢吡啶类主要有氨氯地平、硝苯地平，适应症很广，无明显禁忌症，很安全，不良反应有面色潮红，心率增快，水肿。非二氢吡啶类禁忌症同β受体阻滞剂，主要有地尔硫卓、维拉帕米。

4.ACEI的五大强适应症有高血压合并冠心病/糖尿病/心衰/蛋白尿。禁忌症有双肾狭窄、肌酐高（，该药物会导致肾灌注降低）。不良反应有刺激性干咳，ARB没有干咳而且可以无缝衔接洛欣妥（新高血压指南的推荐用药），ACEI衔接洛欣妥需要停药36h。

除以上用药外，还可以使用α受体拮抗剂（盐酸克拉唑嗪、酚妥拉明），不良反应有体位性低血压，一般嘱咐患者睡前服药。

诺欣妥是缬沙坦和沙库巴曲的复合制剂，半衰期是6-7h，勺型反勺型一天可以用一次，但H型的要用两次。

7床，高血压，刚来的时候是一个高血压亚急诊，亚急症就是血压特别高，但是还没有造成靶器官的损害。

这种患者刚进来的时候，是要静脉注射来进行降压，下降25%，在24小时到48小时内使她的血压稳定下来。

高血压四项中的血管紧张素等数值有一定的体位要求，不同体位的参考值不同，所以一般不会报异常。要单独对照。（醛固酮与肾素血管紧张素的比）A/P＞30提示了一般有醛固酮增多症。

胸水

形成的原因：

.壁层毛细血管静脉压增高（漏出液）

充血性心衰、缩短性心包炎、血容量增加。

2.壁层毛细血管胶体渗透压下降（漏出液）

低蛋白血症，肝硬化，急性肾小球肾炎、肾病综合征。

3.胸膜的是通透性增加（渗出液）

胸膜炎（如肺结核，肺炎），恶性肿瘤，风湿性疾病（如系统性红斑狼疮，风湿性关节炎）。

4.毛细血管回流障碍（渗出液）

肿瘤形成的肿块堵塞血管。

5.药物（甲氨蝶呤和β受体阻滞剂）手术（冠脉搭桥术）也可以导致。

漏出液与渗出液的鉴别：

漏出液是透明清亮的，比重为.06~.08，以间质细胞为主，白细胞＜00×0的^6/L，白蛋白＜25，乳酸脱氢酶＜。

如果以右侧的胸腔积液为主，一般会会考虑心衰。

渗出液是草绿色，浑浊，比重＞.08，白细胞的量大于×0^6/L，白蛋白＞30，乳酸脱氢酶＞。

患者有胸水，中药建议用葶苈大枣泻肺汤。

药物认识

心血管药物主要是降压药、扩管药、强心药、抗心律失常、抗血小板聚集、抗凝药、调脂稳斑药。

强心药

地高辛片：洋地黄类药物用的是地高辛。适应症是室上性性快速心律失常的中重度心衰。禁忌症是肥厚梗阻型心肌病并发的心衰。房室传导阻滞，预激综合症性房颤和房扑。地高辛的快速洋地黄化用法与华法林类似，0.5g，8h后用0.25g，再8h后，0.25g。

去乙酰毛花苷注射液：西地兰，强心，减慢心率与传导

左西孟旦注射液：Ca离子增敏剂，强心，扩血管

2抗心律失常药

盐酸胺碘酮片（注射液）：可达龙，各种心率失常合并器质性改变

盐酸普罗帕酮：阵发性室性心动过速及室上性心动过速，可用于早搏。

3降血压药

阿利沙坦酯片：新型ACEI/ARB用药

厄贝沙坦片：ARB

厄贝沙坦氢氯噻嗪片：是一种复合制剂，治疗原发性高血压。

富马酸比索洛尔片：β受体阻滞剂

琥珀酸美托洛尔缓释片：倍他乐克，β受体阻滞剂。

甲磺酸酚妥拉明注射液：α受体阻滞剂

坎地沙坦酯片：ARB

赖诺普利片：ACEI

氯沙坦钾片：ARB

马来酸依那普利片：ACEI

哌唑嗪片：利尿剂

沙库巴曲缬沙坦钠片：诺欣妥，新型降血压药物，是缬沙坦和沙库巴曲的复合制剂，半衰期是6-7h，勺型反勺型一天可以用一次，但H型的要用两次。如果肾动脉就不能用。Arb肾动脉狭窄也最好不用，单侧狭窄谨慎使用。

替米沙坦片：ARB

乌拉地尔注射液：用于治疗高血压危象（如血压急剧升高），重度和极重度高血压，以及难治性高血压。用于控制围手术期高血压。

缬沙坦：代文

缬沙坦氨氯地平片

缬沙坦氢氯噻嗪片

盐酸贝那普利片：ACEI

盐酸普萘洛尔片：为β-肾上腺受体阻滞剂。用于二级预防，降低心肌梗死死亡率；高血压(单独或与其它抗高血压药合用）；劳力型心绞痛；控制室上性快速心律失常、室性心律失常，特别是与儿茶酚胺有关或洋地黄引起心律失常等。

盐酸特拉唑嗪片：为血管扩张药。用于轻度或中度高血压的治疗，可以单独用药或与其它抗高血压药物如噻嗪类利尿剂或β-受体阻滞剂合用。本品口服给药还适用于良性前列腺增生（BPH）引起的尿潴留的症状治疗。

吲达帕胺缓释片：纳催离，低效利尿药

注射用硝普钠：为血管扩张药。用于高血压急症，如高血压危象、高血压脑病、恶性高血压、急性心力衰竭，包括急性肺水肿等。

4抗心绞痛药

单硝酸异山梨酯缓释片：欣康，扩管，外周血管、静脉、冠状小动脉。

环磷腺苷

尼可地尔片：冠心病、心绞痛。扩冠状血管，抗血小板，不影响血压、心率、心肌收缩及耗氧。

硝酸甘油

5钙通道阻滞药

苯磺酸氨氯地平片：钙离子通道阻滞剂用于治疗原发性高血压

非洛地平缓释片：波依定

尼莫地平片：改善脑供血

硝苯地平缓释片II：伲福达，硝苯地平的副作用还有牙龈增生。

硝苯地平控释片：拜新同

盐酸地尔硫卓缓释胶：合贝爽

盐酸维拉帕米注射液：异搏定

多巴胺注射液：扩血管药物，与利尿剂同用一个是本品可扩张肾血管，增加肾血流量，第二个是本品本身有直接利尿的作用，加强利尿。过量时会导致血压升高，必要时与α受体阻滞剂同用。

6抗休克血管活血药

盐酸多巴酚丁胺注射液

盐酸肾上腺素注射液

盐酸异丙肾上腺素注射液

银杏叶提取物注射液

重酒去甲肾上腺素注射液

重酒石酸间羟胺注射液

7血脂调节药

阿托伐他汀钙片：立普妥，立普妥40mg可以用可定0mg替换，还可以减少肝功能损坏。

阿昔莫司分散片

非诺贝特胶囊

甘糖酯片

匹伐他汀钙片

瑞舒伐他汀钙片：可定

辛伐他汀片

依折麦布片

8周围血管扩张药

己酮可可碱

尼麦角林

前列地尔注射液

盐酸注射液

胰激肽原酶肠溶片

9其他心血管药物

阿司匹林肠溶片：对于女性来说，阿司匹林对预防高血压的效果不明显。

地奥司明片

果糖二磷酸钠注射液

羟苯磺酸钙胶囊

盐酸伊伐布雷定片：可兰特

银杏达莫注射液

注射用磷酸肌酸钠

注射用七叶皂苷钠

注射用重组人脑利钠肽：新活素，cGMP，降低心脏前后负荷，减轻心衰的呼吸困难和全身症状。

注射用重组人尿激酶原

ACEIARB2-4周可形成稳态

ARB药物全天最大用量:缬沙坦是比较特殊的，一般用80mg，最大我们科室可以用到mg，部分肾病科可以用到mg。依拉普利全天最大用量是20mg，氨氯地平一天最大的用量是0mg，硝苯地平是60~90mg。厄贝沙坦是50mg，坎地沙坦是80mg。

β受体阻滞剂常用的有米索洛尔和倍他洛克，倍他洛克是脂溶性的，会被肝脏储存，然后易出现很多副反应，七天左右才可以见效。对于这个高血压三级患者来说，米索洛尔是水溶性的，更合适，而且见效也快，2~3天就可以见效。

CCB可以导致头晕，因为他是一个扩张外周血管的药物，如果调整药物后，不能够改善头晕症状，且血压持续高的话，我们可以考虑肾交感神经的消融术。

病例:替米沙坦一天最多只能用80mg，患者是三级高血压，已经用过一些药物（主要都是CCB），降压效果都不是很好，平均心率都在85次左右。CCB本来就会使心率增快。现在要使它的心室率降下来，最适合的是加β受体阻滞剂。

慢性心衰常用药物，有ACEI、ARB、β受体阻滞剂、利尿剂、扩血管药物。

ACEI适用于射血分数＜40%～45%。禁忌症有血管神经性水肿，无尿性肾衰或妊娠妇女；双肾动脉狭窄、血肌酐水平升高、血钾高、低血压慎用。ACEI是指各种普利，如卡托普利，依拉普利等。

ARB跟ACEI差不多，是各种沙坦，如坎地沙坦，缬沙坦，厄贝沙坦，替米沙坦。

利尿剂常用氢氯噻嗪，呋塞米，螺内酯。

利尿剂：氢氯噻嗪适用于有高血压的慢性心衰，糖尿病及高脂血症患者慎用，痛风者禁用。呋塞米适用于急性左心衰，重度心衰，伴有肾衰。螺内酯一般不与ACEI和用，肾功能不全者禁用。

β受体阻滞阻滞剂适用于所有慢性收缩性的心力衰竭，心功能二，三级的患者射血分数小于40%，病情比较稳定的患者。禁忌症是支气管痉挛性疾病，心动过缓，2度及以上房室传导阻滞，或者安装过起搏器。β受体阻滞剂是指各种洛尔。

钙离子阻滞剂易出现双下肢水肿，要谨慎用药。

肾功能不全患者：治疗上首选钙离子阻滞剂，β受体阻滞剂。（ACEI和ARB不作为首选，是因为血流动力学角度解释，本病肾有效灌注压降低，如果用ACEI和ARB，会导致肾功能不全。）还要注意维持血压血脂，改善肺功能。

扩血管药物一般分为四大类：（转）

.血管平滑肌扩张药，常用的是硝普钠、硝酸甘油等硝酸酯类药物；

2.周围血管扩张药，常用的是前列地尔和多巴胺；

3.α受体阻断剂，常用的有乌拉地尔、酚妥拉明、特拉唑嗪；

3.改善微循环的中成药，常用的有丹参、川芎嗪、银杏达莫注射液等。

心内科比较常用的是硝普钠，既能扩张动脉，又能扩张静脉血管；降低外周血管阻力；减少心肌耗氧；改善心功能。硝酸酯类药物能够扩张静脉以及冠状动脉；改善冠心病、心肌缺血；可以有效的缓解心绞痛。

室早的对症用药有稳心颗粒和参松养心胶囊。两者要鉴别使用，稳心颗粒药物组成有甘松琥珀（安神）三七（活血）党参（补气）适用于偏心神不宁，气虚血瘀的室早。参松养心胶囊有人参，麦冬，山茱萸，丹参，炒酸枣仁，桑寄生，赤芍，土鳖虫，甘松，黄连，南五味子和龙骨，适用于以痰湿，痰瘀化热为主的室早。甘松的药理研究是多离子通道抗心律失常，但效用不强。

科室常用药物补充：

琥珀酸美托洛尔缓释片β受体阻滞剂。

非洛地平缓释片钙通道阻滞剂。

非布司他的使用要求肾功能要好，而且还不能够有结石。

盐酸倍他司丁注射液通过减少肾对钙离子的代谢，用于扩心脑血管的药物，椎底动脉。

盐酸特拉唑嗪片扩血管。单硝酸异山梨酯缓释片40mg口服Qd扩血管。

氨茶碱的个体差异特别大，中毒剂量和致死剂量非常接近。

硫酸氢氯吡格雷片（波立维）抗凝

利伐沙班片抗凝

盐酸二甲双胍格华止，累积量起效，前三天只用一片，后面每四天用三天半片加一天一片，

还可以通利大便减肥。

银杏二萜内酯葡胺注射液是抗凝剂。

呋塞米片

螺内酯片

麝香保心丸

木糖醇注射液ml;注射用益气复脉5.20g静脉滴入Qd糖尿病患者的糖代替用品。

碳酸氢钠，如果是尿毒症或者是酸中毒这种必要的时候才考虑使用，处方使用不推荐，因为胃肠道反应特别难受。

氯化钾补达秀

盐酸氨溴索注射液沐舒坦

乙酰半胱氨酸可以稀释痰液，效果比沐舒坦更好。

参芪扶正注射液：益气扶正。

乙酸谷酰胺注射液；营养神经常用

棓丙酯；改善循环常用

泮托拉唑钠肠溶胶囊抑制胃酸分泌。

乳果糖口服液通利大便

盐酸坦素罗辛胶囊哈乐改善前列腺增生引起的排尿障碍

非那雄胺片保列治改善前列腺增生

盐酸苯海索片安坦抗震颤麻痹用药

复方天麻蜜环糖肽片脑珍片心脑血管病变引起的头晕头痛

双氯酚氨酸钠缓释片扶他林，缓解肌肉疼痛及骨关节炎疼痛

尼美舒利抗炎、镇痛、解热

麝香祛痛搽剂

碳酸钙D3老年补钙

、qn：每天次，睡前口服药物，qd：每天一次，晨起服；

2、bid（bisindie）：每天2次口服药物；

3、tid(terindie)：每天3次口服药物；

4、qid(qualerindie)：每天4次口服药物

新认知：抗血小板聚集、抗凝、溶栓是不一样的。他们分别针对了人体整个凝血机制中的不同步骤。人体受到损伤后，首先是血管收缩，然后血小板聚集于破损的血管处，其后发出信号，然后凝血因子产生作用形成斑块附着于破损处，时间长了之后落入血流中会形成栓塞。

抗血小板聚集的药物一般就是我们说的单抗双抗还是三抗，主要是阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷、双嘧达莫，属于预防用药。抗凝药一般是华法林、肝素、利伐沙班。

这类用药首先要考虑出血风险和栓塞风险的评分，然后再针对用药。一般合并肾脏疾病的会双高，这种就要先用β受阻、利尿剂和CCB控制心室率，再小剂量抗凝。

3床华法林副作用导致大咯血，咳出物带血块，伴尿血，皮肤瘀斑，大便隐血，07-3晨起咳出00ml（持续不能缓解）上午间断咳出50ml，下午6点左右咳出50ml，咯血期间做了必要的处理，经综合考虑后6.00使用凝血酶，后未咯血，08-0晨起仅咳出5ml，症状明显好转。

在做手术之前，我们一般会使用抗血小板治疗（波立维），如果做完支架手术之后，双抗要用一年，然后停其中一种口服。

抗血小板药物中阿司匹林的不良反应有：.胃肠道的不良反应，如果出现胃肠道的不良反应，可以换成吲哚布芬。2.哮喘3.酒渣鼻。

华法林与饮食有关不好控制，易导致出血，换成利伐沙班。大咯血要找原因（大咯血是出血量大于50ml）可能的原因有支气管出血、结核、肿瘤。支气管出血要用垂体后叶素止血，嗯，它是一个强力的血管收缩剂。结核也可以用，但是注意，高血压，冠心病，尤其是不稳定性心绞痛，要慎用。要预防血块阻塞气道，一般嘱咐患者夜间侧卧。出血量过多时，要考虑是否需要输血，监测各项指标，看血红蛋白量是否有输血的必要。

降血脂一般是分为降甘油三酯，降总胆固醇，降低密度脂蛋白三种。

他汀类的药物主要是降胆固醇和降低密度脂蛋白。降甘油三酯的一般是贝特类药物。

他汀类的药物要夜晚服用，因为他的酶活跃于夜晚，主要是用来降脂的。

如果该患者三项均高的话，不会联用，因为会造成肝脏损害和肌溶解，上次20床的病人就是乱用药物（他汀和红曲血脂康联用导致横纹肌溶解）

降脂的标准是“”

总胆固醇一般要降到5.2，但是现在的更新的指南要降到5.0以下，低密度脂蛋白一般要降到降到3.4，但是新更新的指南降到.4（.8）。

降低密度脂蛋白的针对药物有立普妥。

若患者降糖药多，量都偏大，血糖仍控制不理想，考虑将病人的降糖方案改成“三短一长”。

常用呼吸道感染的有利巴伟林、奥斯他韦，疱疹感染常用阿昔洛伟。然后中成药可能用的有板蓝根，银翘解毒片，心内科因科室特色，很少有机会使用抗病毒药。

检查：

处方分为长期医嘱和临时医嘱。

临时医嘱比较急迫，按顺序是各项生化指标，心电图，CT，彩超，颈动脉，特色综合。

具体为:

检验科申请单:血液分析+超敏C反应蛋白！，尿干化学+沉渣定量检测，粪沉渣镜检+粪便隐血，生化全套一号！，凝血功能五项！，心梗三项（检验科）！，N端脑钠肽（检验科）！，术前四项！，糖化血红蛋白浓度！，甲功3项（FT3、FT4、sTSH）！

心血管功能:常规心电图，动态心电图，心脏彩超+心功能+室壁运动分析，双肺及纵膈CT平扫+重建，颈部血管+颅内基底动脉，消毒医用超声耦合剂（大）

导入处方:辩证施膳指导，深静脉血栓风险筛查与测评，疼痛综合评估，跌倒风险筛查与测评，压疮风险评估，葡萄糖测定，血糖试纸

长期医嘱:按心内科常规护理，接触隔离，飞沫隔离，留陪一人，中药塌渍治疗，低盐低脂饮食，空气负离子消毒，指脉氧监测，吸氧耳针，Ⅱ级护理，告病重，自备内容，静滴未知

血常规：

如果有红细胞增多症，可以查一下红细胞形态，如果是真性红细胞增多症，可以放血或者用骨髓肾脏移植剂。

血气分析：酸碱度低于正常值表现的是酸中毒。酸碱度和二氧化碳分压同向降低是表示代谢性酸中毒。剩余碱低代表的是呼碱。

血沉快，要考虑炎性和免疫的问题。如果是类风湿性的，那么就是骨关节的破坏，也可以怀疑骨关节炎，那就是骨关节面的破坏，要补钙，如果是重组性的改变，可以考虑用激素治疗。

老年人血糖控制在空腹在6-8，餐后8-0即可。

尿常规和粪常规看有无感染和潜血实验。

生化指标看的是肝肾功能和免疫反应。要留意ALT、AST、GGT/肌酐（反应肾小球滤过）、尿酸、氮/胆固醇类各项指标。

免疫可以看PCT、P-LCR。

AST不仅仅代表肝功能，还可以在心肌，肝脏等器官中代谢，所以也可以提示心肌受损。

氧分压代表的是组织细胞的耗氧。

肾小球滤过率提示CPD分期

PCT高可以提示有感染，再看是细菌感染还是病毒感染。

细菌感染主要看白细胞计数（中性粒细胞升高）和超敏C反应蛋白，要找感染原因再针对用药。

怎么找？我们科室常用呼吸道抗体组合（九项），细菌的痰培养，真菌的涂片镜检。考虑使用头孢前要做皮试。

细菌感染科室内常用药物是头孢类抗生素或左氧氟沙星，升级用药可以用阿莫西林等口服药物或者是万古霉素等针对性强一点的抗生素。

病毒感染可见淋巴高，中性粒细胞和白细胞低。

IGM持续阳性，患者又有脂肪肝，查的自免功能正常，不能够怀疑是甲肝，因为甲肝是急性的，不会持续高，怀疑为肝功能损害，推荐患者进行锻炼和饮食控制。

血凝看纤维蛋白原、D—二聚体。D二聚体偏高可以代表有静脉血栓，也可以提示可能会有脑梗。如果患者有出血，凝血酶时间及蛋白量决定了是否需要补凝血相关酶。

心梗诊断标准：心肌酶、心电图和胸痛症状。如果三个里面中表现出两个，就可以确诊，可以提示要做冠脉造影。

心梗三项中有三个指标：

.肌红蛋白是最先增高的，2h内开始增高，2-24h内达到最高，2-3天之后恢复正常。

2.ctnl是最敏感的指标，3-4h开始升高，24-48h到达峰值，7天左右恢复正常。

3.CK-MB2-3h内开始升高，24h内升到最高，7天左右恢复正常。

N-端脑钠肽是心衰指标。小于50岁的人群正常值小于pg/ml，50-70岁的人群正常指标小于pg/ml，大于70岁的人群指标小于pg/ml。

糖化血红蛋白代表近两个月内血糖控制情况。

肿瘤CA-25超过正常范围可与消化性，乳腺，胸水有关。

一份动态心电图的报告应该怎么看？

首先来解释一下怎么看结论。

.窦性心律一般表示的是正常心率，同时会给出患者的平均心率，最快心率，最慢心率。

2.室性早搏代表的一般是心室肌细胞的器质性改变。还会报室早，一般分为单发和成对。成对是指两个一起出现。还会报二联律三联律，二联律是正常心率后面有一个室早。还会报逸博，指在心脏跳动过程中，个别的跳动会漏出，一般是没有特殊意义。

3.室上性早搏，包括心房肌细胞，窦房结等等，一般比较严重，会提示有房颤或心肌缺血。

4.长间歇大于三秒，要考试是否需要安装起搏器。因为如果严重的话，会对大脑造成非常大损伤，是一个缺血的表现。

5.St-t改变可以是因心率偏快出现的正常的代偿性变化。

心室肥厚也可引起频发室早。

其次要看上面的详细的小报告。分为六个部分，心率、室性节律、心率变异性、st段分析、房性节律、心动过缓。

室性节律中的RonT。R代表QRS波中的R，T代表T波，指下一个QRS波出现在一个正常的T波上，是异常表现，一般提示脑损伤。

心动过缓，我们要看最长RR间期，大于三秒的话，是一个安起搏器的指征。

频发室早:次/24h或30次/h；连续出现三组室早伴有血流动力学的障碍。前者可用β受体阻滞剂CCB等药物控制心室率。后者易发生室颤，一般不用药物，用电除颤。

超声心动图的指标怎么看？

首先看肺动脉与主动脉的大小。然后，左右心房心室的数据代表心脏失代偿，因为心肌细胞特性是增大并不增多所以如果失代偿的话，会出现心室心房的扩大。

室间隔与左室后壁的比例大于.3，或者室间隔大于.5代表的肥心病。

EF%代表的是射血分数，代表着心功能。

扩心病的典型表现有二尖瓣单峰，逆向运动。

左心房幅度减弱，提示心脏的损伤，正常人的心包大概有5~0ml的液体，减少心包的摩擦，帮助心脏运动。所以心脏的无回声区＜.0mm是轻度，.0~2.0是中度，＞2.0是重度，提示我们可以做心包穿刺。

肺部的ct平扫主要看肺窗与纵隔窗。肺窗可以清晰地看到左右两肺中的气管。图像个右边是患者的左肺，左边是患者的右肺。然后中间可以看见食管和气道。动静脉比较模糊的，除了大的腹主动脉较为清晰。还可以看到胸水和毛刺针，为穿刺活检提供一定的参考。

心脏彩超主要是用来评估心脏的功能。

颈部的血管彩超是看血脂，看有无斑块，如果颈部血管彩超有斑块的话，一般冠脉也会有斑块。

双下肢的彩超主要是看水肿，如果有就不能做心肺康复。

伪性改善是指心电图有问题，但做了踏车实验的时候，就变成了正常，并不代表真的正常，是与心肌缺血、心电向量有关，与家族史也有一定的关系。

医学生黄冉

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