这次拒赔的,是严重心肌病

概要

从业以来，我测评过很多产品，对于每个产品，我都会评价下它的病种，哪几个病种理赔严，哪几个病种不保。

每当这个时候，都会有很多人出来说：“重疾险不用看病种，因为二十多个病种的定义都一样，他们的理赔概率占到95%以上了。”且不论这个结论是对是错，退一万步说，即使它是对的，你能保证你不是剩下的5%吗？！

今天我说个案例，因为一字之差导致拒赔的案例。

裁判书号：（）川01民终号

详述

一：时间线

年2月10日，王女士为孩子投保了一份国寿终身疾病保险（尊享版）；

年3月27日，被保人被诊断为1.扩张性心肌病，二尖瓣反流（重度）2.心衰3.心功能Ⅳ级。

然后，王女士申请理赔，理赔的病种是严重心肌炎。

年7月份，保险公司拒赔，拒赔理由是不符合疾病定义，具体原因是扩张性心肌病不是心肌炎，心肌病和心肌炎属于两种不同的疾病。

王女士起诉了保险公司，一审败诉，上诉后，二审王女士依然败诉。

二：分析

一审二审的判决理由很简单，那就是心肌病确实不属于心肌炎，被保人所患疾病确实不符合严重心肌炎的定义。

在合同中，严重心肌炎的定义有个前提，必须是严重心肌炎性疾病导致的才可以，其它愿意导致的，不行。

我查了资料，扩张型心肌病属于严重心肌病的保障范畴，被保人的情况也属于严重心肌病的保障范围。

我看了国寿当前几款在售的重疾险，都是严重心肌炎、严重心肌病两个都保，但是，王女士投保的国寿终身尊享版，只保严重心肌炎，不保严重心肌病。

最终，王女士没能拿到赔付。

左右说

重疾险是按合同赔付的，并不是所有重疾险对所有病种的定义都一样，比如国富嘉和保不保轻度肾功能衰竭，如果你买了，那就只能等到尿毒症阶段才能赔付。病种决定能不能赔，保障结构决定赔多少，综合来看，还是病种更重要。

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