心动过缓和传导异常,如何做好急性期和长期

心动过缓和传导异常是临床中常见的心律失常，在老年人中尤为常见，特别是合并结构性心脏病的患者。

植入性心脏起搏器是治疗心动过缓和传导异常患者最安全有效的方法，主要用于缓解患者症状、改善生活质量及挽救生命。

近年来，心脏起搏适应证在不断发展，国内的起搏技术也取得了飞速进步。

近日，我国发布了《心动过缓和传导异常患者的评估与管理中国专家共识》，以指导心脏起搏器的合理应用。

表1心动过缓的分类

窦房结功能障碍

SND的病因大多为慢性且不可逆的。可逆病因包括急性心肌梗死、高强度的运动训练、心脏外科手术（心脏瓣膜置换术、MAZE迷宫术、冠状动脉旁路移植术）、房颤、电解质紊乱（高钾血症、低钾血症）、低血糖、甲状腺功能减退、药物治疗和感染等。

1.急诊管理

对于症状性或不合并冠状动脉缺血的血流动力学不稳定SND患者，异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺或肾上腺素可被考虑用于增加心率和改善症状。

临时起搏用于药物难治性、血流动力学不稳定性心动过缓的急性治疗，如持续的有症状性的心脏停搏、由心动过缓介导的致死性室性心律失常或由可逆病因引起的严重症状性心动过缓等，可避免未来永久起搏器的植入。

表2急性心动过缓的药物治疗适应证

表3急诊临时起搏治疗适应证

2.长期管理

生理状态下，迷走神经活动增加可降低静息心率至40次/分以下，当年轻人、运动员、正常人睡眠或深度休息中出现迷走神经张力增高介导的无症状性心动过缓时，一般不考虑起搏治疗；当症状性心动过缓被确定是由某些病因如药物过量使用、甲状腺功能异常或代谢综合征等引起时，应考虑尽早解除可逆性病因而非起搏治疗。

表4永久起搏治疗适应证

SND患者选择哪种起搏系统？

症状性SND人群中，基于心房的起搏方式优于单腔心室起搏，如房室传导系统完整且无传导异常证据，应植入单腔心房起搏或双腔起搏器（Ⅰ，B-R）；

对于已植入双腔起搏器、但房室传导完整的患者应尽可能优化起搏策略以减少右心室起搏比例（Ⅱa，B-R）；

对于预期寿命较短或起搏比例不高的SND患者而言，单腔右心室起搏具有更优的经济-效益比，在此类人群中进行植入似乎是合理的（Ⅱa，C-EO）。

房室传导阻滞

房室传导阻滞分为遗传性与获得性，获得性因素更为常见，包括退行性变、感染、炎症、缺血、医源性、迷走神经过度激活、内环境紊乱等。其中，房室传导系统退行性变是临床中最为常见的病因。

通常，房室结水平的阻滞，其逸搏心律较为安全；而希氏束内（局限在希氏束）或希氏束下阻滞的逸搏心律不稳定，可能迅速进展恶化，造成严重临床后果。

1.急诊管理

对于一过性或可逆性病因引起的房室传导阻滞，如莱姆心肌炎、地高辛过量、急性心梗、内环境紊乱等，推荐给予临时起搏支持以待房室传导功能恢复（Ⅰ，B-NR）。

对于必须接受长期、稳定剂量的抗心律失常药物或β受体阻滞剂治疗的患者，如果急诊出现有症状的二度或三度房室传导阻滞，可不需要观察药物洗脱或可逆性，应进行永久起搏治疗（Ⅱa，B-NR）。

表5急性房室传导阻滞的药物治疗适应证

表6急诊临时起搏治疗适应证

2.长期管理

对于一度、二度Ⅰ型及2∶1房室传导阻滞，有无心动过缓症状是决定永久起搏适应证的主要依据。但若阻滞位点在房室结以下或存在系统性疾病可能导致房室传导阻滞进展，即使没有心动过缓症状，亦需考虑永久起搏。

对于已知可逆原因导致的症状性房室传导阻滞患者，首先予病因及支持治疗。若治疗潜在疾病后仍存在房室传导阻滞，推荐行永久起搏。迷走神经张力增高引起的房室传导阻滞，若患者无症状，不应行永久起搏。

表7永久起搏治疗适应证

房室传导阻滞选择哪种起搏植入技术/方法？

对于房室传导阻滞患者，推荐双腔起搏优于单腔起搏（Ⅰ，A）；

若预期心室起搏比例较低，而多植入一根心房导线带来并发症可能大于获益，推荐行单腔心室起搏（Ⅰ，A）；

若由于植入单腔起搏器的窦性心律患者出现起搏器综合征，则推荐升级为双腔起搏器（Ⅰ，B-R）；

若明确房室传导阻滞部位在房室结，可考虑希氏束起搏（Ⅱb）。

对房室传导阻滞患者可考虑行左束支起搏，以尽可能维持左心室同步性；

对于左心室射血分数（LVEF）为36%~50%的房室传导阻滞患者，并且预期心室起搏比例≥40%，应选择生理性心室起搏方式，包括心脏再同步治疗（CRT）、希浦系统起搏（Ⅱa）。

传导异常

传导异常（伴1∶1房室传导）的病因见表8。

表8传导异常的病因

如果传导异常相关疾病是一种进展性疾病，如Emery-Dreifuss肌营养不良或Kearns-Sayre综合征，无论有无症状均可进行起搏治疗。真性交替性束支传导阻滞（QRS波交替出现LBBB和RBBB形态）是严重房室结下病变的证据，随时会进展为完全性房室传导阻滞。

表9永久起搏治疗适应证

表10有心脏性猝死风险的永久起搏处理建议

表11终止起搏治疗的建议

附：推荐类别和证据水平

心血管植入型电子器械（CIED）适应证，按照国际推荐级别（COR）和证据等级（LOE）分为3类。

Ⅰ类适应证：根据病情，有明确证据或专家们一致认为起搏治疗对患者有益、有用或有效，获益风险。相当于绝对适应证。

Ⅱ类适应证：根据病情，起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧。Ⅱ类适应证中又进一步根据证据/观点的倾向性分为Ⅱa（倾向于支持，获益风险）和Ⅱb（意见有分歧，获益≥风险）两个亚类。相当于相对适应证。

Ⅲ类适应证：根据病情，专家们一致认为起搏治疗无效，获益=风险；甚至在一些情况下对患者有害，风险获益。因此不需要/不应该植入心脏起搏器，即非适应证。

证据等级：根据证据的来源分为A、B、C3个等级。

A级：数据来源于多个随机对照试验（RCT）或荟萃分析或者有1个以上的高质量的随机的临床注册研究。

B级：数据来源于1个RCT或荟萃分析[B-R]或来源于1个非随机临床试验或荟萃分析[B-NR]。

C级：随机或非随机的小规模研究、回顾性研究和登记注册研究[C-LD]，或者专家根据临床经验得出的一致共识[C-EO]。

文献索引：中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会.心动过缓和传导异常患者的评估与管理中国专家共识[J].中华心律失常学杂志,,25(3):-.

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