急性心衰容量负荷过重，利尿剂怎么用

年10月12日，在第二十八届长城国际心脏病学会议上，来自华中科技大学同医院心血管内科的卢永昕教授，带来了有关《心衰患者容量管理》的精彩讲述。

卢教授结合国内外最新研究成果与国内临床实际，从急性心衰容负荷过重利尿剂应用、利尿剂抵抗的对策和新的药物、正性肌力药物和其他药物的作用等3个方面对「心衰患者容量管理」这一临床常见的棘手问题进行了讲解。

急性心衰容量负荷过重的利尿剂应用

1.利尿剂的应用

利尿剂是降低静脉压、改善充血症状的主要药物。

荟萃分析的结果显示，与安慰剂相比，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂可显著降低心衰恶化和死亡风险，提高运动耐量。

年欧洲心衰诊疗指南推荐射血分数下降、NYHA心功能分级在II～IV级的有症状心衰患者使用利尿剂，以改善症状、提高运动耐量（I，B），降低心衰再住院风险（IIa，B）。

年美国心脏病学会杂志上发布的一项研究结果显示：住院的急性心衰患者，开始应用利尿剂的时间越早，其住院期间的死亡率越低（图1）。故而对于急性心衰患者，一旦确定存在容量负荷过重，应尽早给予利尿剂治疗，以提高生存率。

2.利尿剂的阶梯疗法

卢教授同时强调，利尿的速度应加以掌控，不能一味大量利尿，推荐采用利尿剂阶梯疗法。

如果心衰患者住院第一日使用利尿剂使尿量＞mL，则第二日利尿剂应相应减量，按照个体化原则处理。

图1利尿剂的阶梯疗法

荟萃分析CARESS-HF研究和DOSE-AHF、ROSE-AHF研究结果均显示，与常规治疗相比，采用利尿剂阶梯疗法的心衰患者伴有更多的液体排出和体重下降，对肾功能也未见负性影响。

在肾功能异常的情况下，噻嗪类利尿剂通常无效，袢利尿剂作用降低，通常需将袢利尿剂剂量加倍以达到预期利尿效果。

3.单用利尿剂效果不佳的补充

对于应用利尿剂48h仍持续少尿的患者，应根据血压情况加用不同的药物：

SBP＜mmHg，加用正性肌力药；

SBP＞mmHg，加用血管扩张剂。

4.静脉利尿转变为口服利尿的指征

充血状态消除，满足干体重，血肌酐水平稳定，保持平衡状态的患者，可转为口服利尿剂维持，并开始指南导向的药物治疗；

如果血肌酐水平、血流动力学或尿量不能稳定，则继续利尿，直到稳定至少12小时后再开始口服利尿剂；

如果血肌酐水平升高或血流动力学紊乱存在，评估是否容量不足所致，若存在容量不足则静脉补液。

5.右心功能衰竭

急性右心功能衰竭时，容量优化十分重要，此时不宜利尿治疗。

6.心衰患者低钠血症的处理

鉴别稀释性或缺钠性低钠血症，判断高容量、等容量或低容量状态

（1）高容量性低钠血症：稀释性低钠血症，又称难治性水肿，水潴留多于钠潴留，尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，可考虑普坦类药物，大多数慢性心衰患者属于此类慢性低钠；

（2）低容量性低钠血症：发生于大量利尿后，真性缺钠，常有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应适当补充钠盐，静滴生理盐水或口服钠盐。

心衰患者容量管理的重点在于维持等容状态：心衰急性发作时尽早开始利尿治疗；适时由静脉利尿剂过渡为口服利尿剂维持，防止过量利尿造成失水状态或容量不足；密切







































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