ACC22丨边波恩格列净对急性心衰住院

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研究背景

ACC.22丨EMPULSE

急性心力衰竭（AHF）住院患者的健康状况较差，包括较高的疾病负担和身体活动限制，生活质量较差。到目前为止，在AHF患者中，还缺乏对这些结果有令人信服的治疗方法。钠葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂是目前心衰患者的一种治疗选择。

研究背景

ACC.22丨EMPULSE

EMPULSE是一项随机、双盲、安慰剂对照的临床试验。纳排标准在之前的研究中已经详细介绍。在提供知情同意后，对患者进行筛选，如果符合条件，将患者随机分配给恩格列净10mg/天或匹配的安慰剂。在随机化后3、5、15、30和90天的随访中评估了有效性和安全性参数。在15、30和90天的现场访问期间，使用堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ，KansasCityCardiomyopathyQuestionnaire）评估患者的健康状况。由于正在进行的COVID-19大流行，如果患者不能亲自参加研究访问，则允许电话或家访（见图1）。

图1.EMPULSE研究设计

主要结局为90天临床获益，定义为90天后全因死亡时间、HF事件数（定义为HF住院、紧急HF就诊和非计划门诊HF就诊）、到首次HF事件时间和KCCQ-TSS评分较基线时改变5分及以上的复合终点。KCCQ由患者通过电子方式完成，无需现场研究人员的协助，并在随机分组时、15、30和90天进行评估。本分析的其他项目包括KCCQ物理活动限制（PLS，pgysicallimitations）和生活质量（QoL，qualityoflife）得分；以及包含身体功能和症状项目的临床综合评分（CSS，clinicalsummaryscore），以及所有项目（总症状评分、身体功能、生活质量和社会功能）的KCCQ总综合评分（OSS，overallsummaryscore）（图2）。对于每个项目，其有效性、可重复性、响应性和可解释性都已独立建立分数并被转换为0-的范围，分数越高表示健康状况越好。

图2.KCCQ综合评分

研究结果

ACC.22丨EMPULSE

总体而言，例患者被随机分配（每组例）；名患者（99.2%）在基线时获得了KCCQ数据。其中，名患者（89.2%）在15天时进行了KCCQ评估；例（88.9%）在30天时评估了KCCQ；例（85.1%）在90天时评估了KCCQ。缺失KCCQ评分的患者比例在恩格列净组和安慰剂组中在15、30和90天时是相似（分别为12.1%vs.9.4%；10.6%vs.11.7%；13.2%vs.16.6%）。在KCCQ-TSS三分位数评分中患者的数量和比例如表1所示。与基线时KCCQ-TSS得分较高的受试者相比，得分较低的受试者更年轻，通常是女性，黑人或非裔美国人，北美国籍，有高血压和2型糖尿病史，有更高的NYHA分级，BMI，NTproBNP，更有可能发生慢性失代偿与新发的AHF（表1）。

表1.通过KCCQ三分位数分析EMPULSE研究人群的基线特征。

通过KCCQ-TSS可以看出，恩格列净组的受试者获得了更大的临床获益，并且没有证据表明治疗效果存在异质性（从最低到最高三分位数的winratio[95%Cls]分别为：1.49[1.01，2.20]，1.37[0.94，1.99]和1.48[1.00，2.20]；交互P=0.94；图3）。

图3.恩格列净与安慰剂对KCCQ-TSS各分位数临床获益的主要分层复合终点的影响

基线KCCQ-TSS总体上较低（平均，SD；40.8，24.0分），90天后显著改善[恩格列净组平均（95%CI）变化+36.2（33.3，39.1）；安慰剂组，+31.7（28.8，34.7）]。KCCQ-TSS、PLS、QoL、CSS和OSS随时间的平均变化如图4所示（图4.A、B、C、D、E）。

图4.恩格列净与安慰剂对KCCQ-TSS、KCCQ-OSS、-CSS、-PLS和-QoL改变的影响

恩格列净组受试者在第90天的KCCQ-TSS、PLS、QoL、CSS和OSS有更大的改善，安慰剂调整后的平均差异（95%CI）分别是：4.45（0.32，8.59），P=0.03；4.80（0.00，9.61），P=0.05；4.66（0.32，9.01），P=0.04；4.85（0.77，8.92），P=0.02；4.40（0.33，8.48），P=0.03），显著的疗效早在15天就已经显现；例如KCCQ-TSS评分，安慰剂调整后的平均差异为5.35（1.51，9.19）分；P0.01），并且维持到90天。

恩格列净组与安慰剂组的受试者在90天时KCCQ-TSS的结果在预先指定的人口统计学和临床亚组中普遍一致，包括射血分数40和40%，新发和慢性失代偿AHF，和基线时症状严重程度（通过KCCQ-TSS三分位数计算）（图5）。

图5.在预先指定的亚组中，恩格列净与安慰剂对第90天KCCQ-TSS评分的影响

90天受试者分析的结果如图6所示，其中包括恩格列净与安慰剂治疗的受试者在临床上出现显著恶化的比例KCCQ-TSS下降＞5分（8.0%vs.11.7%；OR0.67，95%CI0.35，1.30；P=0.24）；KCCQ-TSS至少有小幅度（87.5%vs.82.4%）、中等程度（83.1%vs.76.3%）或大幅度（70.4%vs.65.5%）改善[对应OR，95%CI1.49，（0.84，2.64），P=0.17；1.52（0.93，2.50），P=0.10；1.22（0.79，1.89），P=0.38]；但并无统计学意义。

图6.第90天KCCQ-TSS恶化和改善的受试者分析

研究结论

ACC.22丨EMPULSE

在整个KCCQ范围内，用恩格列净治疗AHF住院患者产生了总临床效益，并且恩格列净组的益处与基线时的症状损害无关。恩格列净能显著改善了所有关键的KCCQ项目（包括症状、身体活动功能、生活质量和社会功能）。在人口统计学和临床特征上，受益是一致的，最早可在15天内看到，并持续至90天。

专家点评

ACC.22丨EMPULSE

到目前为止，关于SGLT2抑制剂对AHF住院患者的症状、身体活动功能和生活质量影响的数据非常有限。本次EMPULSE试验的二次分析通过KCCQ作为中介发现恩格列净能改善AHF住院患者总的临床获益且和基线损害程度无关。此外，恩格列净能显著改善所有关键的KCCQ项目，包括TSS、PLS、QoL、CSS和OSS（它们共同包含症状、身体活动功能、生活质量和社会功能），最早在15天时便可看到获益且能持续到90天。

首先，作者研究团队特别

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