中医药在心力衰竭防治中的地位和作用

心力衰竭病情复杂，病程长，易于反复，其患病趋势常呈现“恶化—入院—好转—出院—再恶化”的周期性变化。目前心力衰竭急性发作时的治疗仍以西医为主，但从全程防治的角度出发，中医药对慢性心力衰竭的防治举足轻重，在扶正气、强体质、防反复、畅情志、改善生活质量等方面作用明显。笔者从事中西医结合治疗心血管疾病三十余载，对心力衰竭的全程防治提出如下看法，以飨同道。

1心力衰竭病因病机认识

“心衰”一词最早见于汉代王叔和《脉经》：“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉”。但古之心衰一词与现代心衰含义多有差异，直至现代名老中医任继学教授在《悬壶漫录》从中医角度将现代医学心力衰竭命以“心衰”之名，两者含义方同。本病病因可溯源于心之诸疾，如冠心病、心肌梗死、心律失常、高血压病等；或邪毒侵心；或禀赋虚弱；或医药损伤；而又有外邪、劳倦、饮食、情志刺激诱发加重。其病机现代医家认识多趋于一致：总属本虚标实，心之气阳虚衰为本，心血瘀阻、水饮内停、痰浊内生、邪毒稽留为标。病位主要在心，与肺肾密切相关，涉及肝脾。

2中医药防治心力衰竭

年欧美心力衰竭指南提出了从“防”到“治”的全面概念，其中依据心力衰竭进展过程将其分成“前心衰阶段（A）、前临床心衰阶段（B）、临床心衰阶段（C）、难治性终末期心衰阶段（D）”。依据此4期，中医学从防病治病角度分为“未病先防”、“已病防传”、“既病防变”、“久病难治”4个阶段论治，为心力衰竭提供中医诊疗思路和方法。

2.1A期——未病先防，中医药早期干预防心衰A期指的是患者存在心力衰竭高危因素（如：高血压、冠心病、糖尿病、代谢综合征等），但目前尚无心脏结构或功能异常，也无心衰症状和（或）体征。本阶段着重调体质治未病，防止A期进展为B期，针对危险因素，根据不同体质，辨体调心用药。笔者根据多年临床经验，发现心力衰竭不同的危险因子与气虚质、阴虚质、血瘀者、痰湿质等不同体质关系密切。临床中，早期应进行体质辨识，筛选高危患者，辨体施方，如气虚质采用玉屏风散加减；阴虚质采用六味地黄丸；血瘀质，轻者采用丹参饮；重者采用血府逐瘀汤加减；痰湿质采用二陈汤加减。本期通过中医药辨证施治，配合危险因素（降压、控糖、调脂等）的控制，达到养护心脏，延缓心力衰竭进展的目的。

2.2B期——已病防传，中医药及时干预防进展B期是指患者无心力衰竭的症状和体征，但已发展为结构性心脏病，如左心室肥厚、左房扩大等。本阶段注重已病防传，指本期心体受损，尚未累及他脏，应及时干预，防止传变，以免损及肺、脾、肝、肾诸脏。其机制在A期基础上可发生血滞、痰凝等病理因素的改变。临床上以气虚血瘀证、痰瘀互结证最为多见，治以益气活血，理气化痰为主。临床若见气虚血瘀证采用保元汤合血府逐瘀汤加减；气滞痰凝证采用柴胡疏肝散合二陈汤加减；痰瘀互结证采用涤痰汤合血府逐瘀汤加减。本阶段通过应用中医药及时干预，协同西医治疗原发病，整体防控，从而达到抑制心室重构、防止病情进展的目的。

2.3C期——既病防变，中医药积极干预防恶化C期是指患者已有基础结构性心脏病，既往或目前有心力衰竭的症状和（或）体征，如胸闷气喘、夜间不能平卧，下肢水肿，肺部湿罗音等。本期病机为心气（阳）不足，瘀血阻滞、痰浊内生、水饮停蓄，又常因过度利尿，津伤阴耗；阳虚及阴；温阳太过，劫烁真阴，同时兼有阴虚之象。治疗当以益气温阳，活血利水，兼以养阴为主。医院特色制剂（强心合剂）：炙黄芪、党参、麦冬、玉竹、淡附片、葶苈子、车前子、丹参，治疗此期往往效果明显。方中黄芪、附子为君，益气温阳以治心力衰竭之本；党参为臣以助黄芪补气之力；配伍丹参、车前子、葶苈子，意在活血利水，泻肺平喘；麦冬、玉竹养阴之品为佐以免利水伤阴之弊。组方共奏益气温阳，活血行水，兼以养阴之功。本期通过中医药积极干预，扶正祛邪，达到改善心功能，防止病情恶化的目的。

2.4D期——久病难治，中医药扶正固本以带病延年D期是指患者虽然经严格优化内科治疗，但休息时仍有症状，常伴心源性恶病质，需反复长期住院。主要临床表现有喘促气急、动则喘甚、呼多吸少、形寒肢冷、尿少浮肿、烦躁不安、手足青紫。此期心力衰竭日久，五脏皆损，正气损耗，外邪易侵，病情易于反复，久病难治，阴阳两虚。中医学认为“五脏之伤，穷必及肾”，本阶段应重视从“肾”论治。该阶段的基本病机为阴阳两虚，治法为大补阴阳，祛瘀逐水，同时注意顾护脾胃。如真阴亏耗，则大补真阴，可选大补阴丸加减。如真阳衰败，则回阳固脱，选用参附汤合右归饮加减；用药多选用附子、人参、鹿茸等补气温阳之品。本期通过中医药干预达到延缓生命，改善生活质量的目的。

3中西医结合治疗心力衰竭的临床体会

中西医结合防治心力衰竭疗效显著，以下是笔者的临床几点体会：

（1）强化心力衰竭从防到治的理念，根据心力衰竭不同阶段的不同病理基础立法施治，遣方用药，疗效方佳。

（2）依据现代医学心力衰竭分期，认识各期中医病机特点，早期以气虚为主，在此基础上可演变为气阴两虚、气阳两虚、阴阳俱虚；后期又有血瘀、水湿、痰浊病理因素交织为患，故益气温阳，活血利水是治疗的基本大法。

（3）心气虚是心力衰竭病理基础，贯穿本病发生、发展、变化的全过程。故治疗心力衰竭应重用黄芪。黄芪为补气圣药，“可入心经”，具有补气升阳、利水消肿的作用，价廉效宏，治心力衰竭优于人参。用黄芪益气强心，重用黄芪应注意配伍：与白术相伍，益气健脾；与麦冬、黄精相伍，益气养阴；与附子相伍，益气温阳；与丹参、当归相伍，益气活血。

（4）血脉瘀阻也贯彻心力衰竭从防到治的过程，“气虚血瘀”、“血不利则为水”，其全程防治也应注重活血药的使用，如丹参、川芎、桃仁等，达到改善循环，减轻心脏负荷的目的。

（5）心力衰竭辨证属心肾阳虚者，妙用附子，每能奏效，因其味大辛，性大热，归心、脾、肾，亦可通行十二经，具有回阳救逆，补火助阳，散寒除湿的功效，其药性刚燥，走而不守，能上助心阳以通脉，中温脾阳以健运，下补肾阳以益火。因而在心力衰竭中应用广泛，临床与熟地黄、枸杞子相伍，取阴中求阳，温肾益精；与干姜、白术相伍，温中补脾；与茯苓、白术相伍，温阳健脾利水；与人参、桂枝相伍，温补心气心阳。此外，还需注意本品毒性，若用之不当，可引起心律失常等中毒症状，配伍需注意与半夏、栝蒌、白蔹、白及、贝母相反。

（6）临证分清显性和隐性“水饮”，心力衰竭后期往往有水邪凌心射肺，泛溢肌肤的临床表现，但部分患者无此症状，而表现上腹胀、纳呆、肝颈静脉回流征（+）等胃肠道瘀血症状，此乃隐性水肿的表现。两者都要根据不同病情选择利水渗湿药，如茯苓、泽泻、益母草、车前草、猪苓等。

4小结

中医药治疗心力衰竭要贯注从防到治的理念，除了因人、因时、因地外，还要根据疾病的不同阶段、疾病演变规律及特点辨证施治，遣方用药。中西医结合发挥各自优势和特色治疗心力衰竭，在改善预后，提高生活质量具较好的临床作用。

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