心力衰竭患者的容量管理与治疗

什么是心衰？

心衰是一种复杂的临床症状群，主要由心室的充盈或射血异常所致

◆呼吸困难、乏力（活动耐量减低）

◆容量负荷过重（肺淤血，肝淤血，水肿…）

急性心衰：以充血表现为主

慢性心衰：容量负荷过重占多数

心衰、肾功能不全与充血

Congestion及严重程度的判断

◆颈静脉充盈的程度，肝颈静脉回流征

◆肺充血的程度（肺部啰音）

◆肝充血的程度（肝脏肿大）

◆下肢和骶部水肿

◆腹水（腹部移动性浊音）

短时间内体重增加是容量负荷增加/充血的可靠指标

Congestion的ESC临床评分

ongestion的无创检查

Congestion的有创监测

Congestion的有创监测

◆急诊室：急性心衰早期治疗将患者分类

◆病房：调整治疗方案

◆出院前：危险、预后分层

◆门诊：判断有否病情加重

尤其要重视对“稳定期”患者的容量再评价！

疑似急性心衰的初始评估与治疗

急性心衰早期阶段的评估与治疗

心衰：有否充血、灌注不足？

慢性心衰容量管理：怎么管？

慢性心衰容量管理：体重

◆监测体重组（WM）与对照组比较

——教会患者每日如何监测体重

——发现体重突然增加后如何处理

——一本体重监测的小册子及定期电话随访

◆监测体重的依从性提高（81.25%vs11.76%）

◆6个月，NYHA心功能分级明显改善

◆心衰再入院减少（0.28±0.63vs0.79±1.18）

如何处理心衰中的容量负荷过重/充血?

传统利尿剂

不同袢利尿剂的比较

利尿剂在心衰治疗中的要点

◆袢利尿剂作为首选，适合中、重度心衰。噻嗪类利尿剂适用于轻度液体潴留，有高血压和肾功能正常时

◆利尿剂应从小剂量开始，逐渐加量，最小量长期维持

◆对于显著液体超负荷的心衰患者，应静脉使用袢利尿剂，起始量应等同于或超过每日的口服量；病情稳定后再改为口服

◆在静脉使用利尿剂或调整药物剂量期间，应密切监测血清电解质、尿素氮和肌酐浓度

利尿剂使用中的误区

◆一旦充血纠正，立即停用利尿剂

——大多数心衰患者需终身使用利尿剂

◆间断使用，使用的标准是出现脚肿

——教会患者称体重，3天内增重2kg需调整用药

◆睡前使用，以免发生夜间阵发性呼吸困难

——白天用，否则影响睡眠，Qd或Bid

◆呋噻米与螺内酯联用，不需补钾

——螺内酯不是补钾剂

如何教会患者补钾

◆见尿补钾

◆根据尿量补钾（如每-ml补10ml氯化钾）

——利尿剂的用量

——肾功能

——有无使用增加血钾的药物

◆若用氯化钾水剂，应稀释后改善口感及胃部不适感

◆复查血钾

（袢）利尿剂治疗中尚未解决的问题

ADHERE、DOSE研究：出院时，超过一半的患者仍有容量负荷过重，与再入院、死亡等预后指标有关

◆最佳剂量？

◆给药方式：口服，静脉推注，静脉连续滴注？

◆利尿剂“抵抗”：定义、机制及其对策？

◆与其它药物合用增加有效性：噻嗪类利尿剂、多巴胺、血管扩张剂、人重组BNP（奈西立肽）...？

利尿剂“抵抗”的问题

◆强化利尿方案，当常规利尿方案无效时：

——加大袢利尿剂用量

——联合应用利尿剂

——持续静脉输入袢利尿剂

——短期加用小剂量多巴胺增加肾血流量

◆以上措施均无效者，可考虑超滤治疗（IIb）

新型利尿剂–V2受体拮抗剂

◆推荐用于充血性心力衰竭、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状

◆对心衰伴低钠血症的患者能降低心血管疾病所致病死率（Ⅱb类，B级），建议起始剂量7.5～15mg/d

排钠利尿剂vs排水利尿剂

心衰超滤：脱水

(1)与肾小球滤过原理相似，在超滤泵负压吸引下，利用滤器半透膜两侧建立的压力梯度，滤出水分和电解质，形成与血浆晶体渗透压相等的超滤液;(2)同时因血管内升高的渗透压，液体从组织间隙进入血管

心衰超滤：原理示意图

超滤vs.利尿剂

可恢复利尿剂敏感性；减少住院时长；减少心衰再入院率？

超滤治疗的局限

◆抗凝相关并发症

◆管路相关并发症（过敏、空气栓塞、溶血、感染、生物不相容等）

◆相关操作人员以及医生需要经过培训

◆费用高，是否具有成本效益尚不确定

◆不用于纠正严重电解质紊乱（如高血钾）

◆不用于清除代谢终产物（如肌酐）

抗凝相关并发症

◆管路相关并发症（过敏、空气栓塞、溶血、感染、生物不相容等）

◆相关操作人员以及医生需要经过培训

◆费用高，是否具有成本效益尚不确定

◆不用于纠正严重电解质紊乱（如高血钾）

◆不用于清除代谢终产物（如肌酐）

超滤治疗的禁忌症

◆收缩压≤90mmHg，且末梢循环不良

◆肝素抗凝禁忌证

◆严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄

◆急性右心室心肌梗死

◆需要透析或血液滤过治疗者

◆全身性感染，有发热、全身中毒症状、白细胞升高等表现

欧美心衰指南：超滤治疗的推荐

治疗：前后对比

小结

◆正确认识心衰中的容量负荷过重/充血

◆尽早识别、及时处理（越早越好）、做好预防

◆合理使用利尿剂+血管扩张剂、正性肌力药、超滤

参考文献：略

说明

本文作者：张庆（医院）

本文来源：心力衰竭网

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