手把手教你学心脏超声1如何正确理解E

超声心动图在心血管临床诊疗中占有重要地位，临床医生对了解、掌握超声心动图的意愿也十分强烈。有鉴于此，中国医学论坛报今日循环及官方APP“壹生”与成医院心内科孔令秋大夫联手打造《手把手教你学心脏超声》系列课程，其中视频讲座每隔一周在APP内直播，文字版内容则由今日循环在每周一定期发布，欢迎您订阅、分享！

本期导读

国际著名的心脏病学教授Braunwald曾预言，在新世纪心脏病医师将面临两大心血管疾病的挑战：心力衰竭（心衰）和心房颤动。其中心衰更是被誉为心脏病领域最后的战场。但实际上，无论是心衰诊断还是治疗，都存在各种问题。其中最容易让人困惑和混淆的，便是在疾病诊断中理清EF值与心衰之间的辩证关系。

若要回答EF值与心衰的辩证关系，则须首先明确以下几个问题的来龙去脉。

?中外指南、教科书对于心衰的定义

?心衰的临床分类及其演变史

?心衰患者一定有EF值降低吗？

?超声提示EF值降低一定是心衰吗？

?为什么EF值与临床症状往往不匹配？

中外指南、教科书中对于心衰的定义

“心衰是由于任何结构和（或）功能异常导致心室充盈障碍或射血能力受损的一组复杂的临床综合征。”

这是目前被广泛接受的心衰定义，但无论中国抑或欧美指南，均强调心衰的临床症状：呼吸困难、乏力、液体潴留等。相比较年欧洲指南，年ESC急慢性心衰指南中，更加强调“无症状、无心衰”的理念。

与之对应，所有的指南均没有提及左心室EF值在心衰诊断中的地位，因此单单从其定义而言，心衰是一个及其强调症状和体征的临床诊断，而非超声诊断。

年中国心衰指南对于心衰的定义（点击查看大图）

年ACC/AHA心衰指南对于心衰的定义

年ESC心衰指南对于心衰的定义

心衰的临床分类及其演变史

在不同的指南、教科书中，心衰的分类错综复杂，甚至可以说异常混乱。除了根据解剖分型命名的左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭以外；历史上曾经存在过的心衰分类包括：射血分数保留的心衰（HFpEF）、射血分数正常的心衰（HFnEF）、收缩功能尚存的心衰（HFPSV）、舒张性心衰（DHF）、收缩性心衰（SHF）、射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）。

以上这些概念曾贯穿各国各版本指南及临床研究，除SHF及DHF两个概念被直接写入中国教科书外，其它一些概念总处于变化之中。实际上，年ESC及ACC心衰指南已废除DHF的定义。

下方的图表，向我们总结了不同EF值心衰患者的分类。从历史沿革看，LVEF＜35%的人群定义为HFrEF已被广泛接受，而LVEF＞50%的人群定义为DEF也曾被广泛接受，存在争议的是LVEF介于35%~50%之间的人群，不同研究和参考书中，这类人群的称谓有所区别：

若将LVEF＞50%的患者单列一类，则LVEF＜50%（包括≤35%的人群）曾被称为SHF或HFrEF，即上图中左侧虚线箭头部分，国内第八版《内科学》仍沿用SHF的说法。

若将HFrEF（LVEF＜35%的患者）单列一类，则LVEF＞35%（包括＞50%）的人群曾被称为HFpEF，即图中右侧虚线箭头部分。

1.HFrEF

之前EF＜35%是被大家广泛接受的HFrEF界点，因为有众多EF＜35%相关的临床研究。但实际上在不同指南中的界定并不一致（见下表），现阶段，美国及加拿大指南喜欢把EF值介于41-49%的人群单列，将≤40%作为HFrEF的诊断标准。ESC仍坚持使用40%的诊断标准。

2.HFpEF

相对于HFrEF，HFpEF的界点更难统一，不同研究和指南里面，包括EF40%,45%,50%,55%。如在DIG-PreservedEF研究中，HFpEF指的是EF＞45%的人群，Charm-Preserved研究纳入的是EF＞40%的人群，Seniors研究则是EF＞35%的人群。年中国心衰指南所定义的HFpEF指的是EF45%的人群。

3.HFmrEF

如前所述，HFpEF难以界定的主要原因是如何界定EF值在40-49%的人群。为减少混淆，年ESC心衰指南首次提出了HFmrEF的概念，随后加拿大心衰协会亦将年将HFmrEF写进心衰指南。所不同的是，ESC指南认为EF值40-49%的人群是HFmrEF，而加拿大指南则定义HFmrEF是EF值在41-49%的患者（下图）。ACCF虽然在年也更新心衰指南，但仍保留了前一版指南的心衰分类。

年ESC心衰指南对于心衰的分类

年ACC/AHA心衰指南对于心衰的分类

心衰患者一定有EF值降低吗？

年ESC心衰指南的更新，为心衰概念混乱及表述争议暂时画上了句号，这种三分类法有助于识别不同治疗方案的差异和反应性，并指导今后心衰治疗的研究方向。

从超声心动图角度而言，正常LVEF＞50%，而此类患者只要有心衰的症状和/或体征+BNP升高+心脏结构异常（左室肥厚或左房扩大）或舒张功能不全，既可诊断为心衰。即对于HFpEF患者而言，症状和体征是第一位的，心衰未见得一定有LVEF降低，也不见得一定有舒张功能不全。

在诊断HFpEF和HFmrEF时，必不可少的诊断依据是BNP水平高低，LVEF水平仅用于区分心衰类型。

超声提示EF值降低一定是心衰吗？

对于HFrEF（LVEF＜40%）患者而言，症状和/或体征+LVEF降低是主要诊断指标，是否合并BNP升高已经不再重要。这是否意味着超声提示LVEF降低（＜40%）就一定是心衰？答案基本是肯定的。因为对于LVEF＜40%的患者而言，即便其临床心功能处于NYHA心功能分级中的Ⅰ~Ⅱ级，心衰症状不典型，但其必然有颈静脉压升高、肺部啰音和心尖搏动移位等体征，故言LVEF＜40%即为心衰不会有太大问题。

但对于HFmrEF（LVEF40%~49%），其LVEF低于正常值，但若患者不同时具备心衰症状/体征、血清BNP升高、左心室肥厚或左心房扩大等心脏结构异常，仍然不足以诊断为心衰。

故笼统地说“超声提示LVEF降低的患者一定是心力衰竭”这种说法是错误的，这也从另外一个角度佐证了“心衰是临床诊断，不是实验室诊断，也不是影像学诊断”的说法。

为什么EF值与临床症状往往不匹配？

EF指的是左心室舒张末容积（绿色部分）与收缩末容积（黄色部分）的差值（每搏输出量，SV）与舒张末容积的比值，左心室增大的患者，虽然EF值不同，但SV可能一样，所以EF值低的患者，仍然可能临床症状稳定，某些急性心衰的患者，EF值虽然不低，但因伴有SV降低及急性肺水肿，所以临床症状可能很重

EF的降低与患者症状不平行，但越低的EF值提示预后越差；患者症状严重与否一方面来自于心输出量的多少，同样还来自液体潴留的速度和总量。

EF本身是不完美的：EF仅仅是一个比值，在左心室舒张末内径很大的时候（Frank-Starling定律），其SV并不见的降低；但左心室内径很大的患者，出现失代偿的可能性越大。

前文已提及，心衰是一个临床诊断，目前广泛用于判断心衰严重程度的NYHA心功能分级是基于患者临床症状进行划分的。HFrEF、HFmrEF和HFpEF的临床体征和症状是一样的。

NYHA心功能评估是判断严重程度的重要参考，但它本身是不完美的：如心功能和心衰症状之间没有密切关系，反应的是患者的主观症状，个体差异大；心功能状态随治疗变化大，可由轻到重，或重到轻；NYHA心功能分级只能反映当时的心功能状况，不能反映预后。

小结

?心力衰竭是一个临床诊断，超声心动图在其诊断中占有重要地位。

?心衰的临床分类及其复杂，不同国家不同时期的指南，术语描述有重叠、争议、认识也在动态变化中。

?目前认识较为清楚的是HFrEF，其它类型的心衰，循证医学证据不多。

?超声心动图测量的EF值是诊断心衰的重要参考，但EF的高低不是确诊心衰的依据，是心衰分类的依据。

?EF值可以反应预后，但EF值不一定反应症状严重与否。症状严重与否也不是反应预后的良好指标。

时间：年11月30日19:30~21:00

主题：心内科医生如何解读超声心动图报告：心衰篇——手把手教你学心脏超声第3期

讲者介绍：孔令秋，医学硕士，成医院心内科主治医生，毕业于四川大学华西医学中心；主要研究领域为心律失常电生理检查及射频消融手术，以及住院患者床旁超声检查。承担国家及省部级科研项目3项，在《Heart》、《中华医学杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华心律失常学杂志》、《中华超声影像学杂志》等期刊发表文章20余篇；主编/译医学专著2部。现为《BMJCaseReports》《心血管外科杂志》等审稿人、四川省医师协会高血压医师分会青年委员、成都市中西医结合学会脑心同治专业委员会委员等。

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